Rak trzustki – objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie i rokowania 

Rak trzustki należy do najbardziej agresywnych nowotworów złośliwych układu pokarmowego. Choroba przez długi czas może rozwijać się bez charakterystycznych objawów, dlatego u wielu pacjentów rozpoznanie następuje dopiero w stadium miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami odległymi. Wczesna diagnostyka, właściwa kwalifikacja do leczenia operacyjnego oraz rozwój terapii systemowych mają kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania. Jakie są przyczyny raka trzustki, które objawy powinny wzbudzić czujność onkologiczną i jakie możliwości leczenia oferuje współczesna medycyna?

Z tego artykułu dowiesz się…

• Jakie są pierwsze objawy raka trzustki, jego najważniejsze przyczyny oraz czynniki zwiększające ryzyko zachorowania.
• Jak przebiega diagnostyka raka trzustki i jakie znaczenie mają tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, EUS oraz marker CA 19-9.
• Jakie są dostępne metody leczenia raka trzustki, w tym operacje, chemioterapia, radioterapia i terapie celowane.
• Jakie są rokowania w raku trzustki, od czego zależy długość życia pacjentów i jakie są szanse na wyleczenie.

Rak trzustki – co to za nowotwór?

Rak trzustki (łac. carcinoma pancreatis) to nowotwór złośliwy rozwijający się w obrębie trzustki – narządu położonego w górnej części jamy brzusznej, za żołądkiem, pełniącego istotne funkcje w procesach trawienia i regulacji gospodarki węglowodanowej. Trzustka składa się z części zewnątrzwydzielniczej, odpowiedzialnej za produkcję enzymów trawiennych, oraz części wewnątrzwydzielniczej, wytwarzającej hormony, w tym insulinę i glukagon.

Najczęstszym nowotworem złośliwym trzustki jest gruczolakorak przewodowy trzustki (PDAC – Pancreatic Ductal Adenocarcinoma), odpowiadający za około 90% przypadków raka trzustki. Rozwija się on z komórek nabłonkowych przewodów trzustkowych i charakteryzuje się dużą skłonnością do naciekania otaczających tkanek oraz wczesnego tworzenia przerzutów.

Znacznie rzadziej rozpoznaje się inne nowotwory trzustki, w tym raka z komórek groniastych, nowotwory torbielowate o charakterze złośliwym czy nowotwory neuroendokrynne trzustki (PanNET). Te ostatnie stanowią odrębną grupę biologiczną, różniącą się przebiegiem klinicznym, sposobem leczenia i rokowaniem.

Gdzie najczęściej rozwija się rak trzustki?

Trzustkę dzieli się anatomicznie na głowę, trzon i ogon. Lokalizacja guza ma istotne znaczenie dla obrazu klinicznego, diagnostyki oraz możliwości leczenia chirurgicznego.

• Głowa trzustki – najczęstsza lokalizacja raka, obejmująca około 60–70% przypadków. Guz może uciskać przewód żółciowy wspólny, powodując żółtaczkę mechaniczną, która niekiedy jest pierwszym wyraźnym objawem choroby.
• Trzon trzustki – nowotwory w tej części narządu mogą przez dłuższy czas pozostawać bezobjawowe. Częściej manifestują się bólem nadbrzusza lub pleców.
• Ogon trzustki – guzy tej lokalizacji nierzadko rozpoznawane są późno, ponieważ rzadziej wywołują wczesne zaburzenia odpływu żółci.

Niezależnie od lokalizacji rak trzustki może szerzyć się drogą naczyń krwionośnych, chłonnych oraz przez bezpośrednie naciekanie sąsiednich struktur. Najczęstsze miejsca przerzutów odległych to wątroba, otrzewna i płuca.

Rak trzustki w Polsce i na świecie

Rak trzustki stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej onkologii. Choć pod względem liczby nowych zachorowań ustępuje wielu innym nowotworom, odpowiada za nieproporcjonalnie dużą liczbę zgonów. Wynika to przede wszystkim z późnego rozpoznawania choroby, agresywnej biologii nowotworu oraz ograniczonej skuteczności leczenia w zaawansowanych stadiach.

Rak trzustki na świecie – zachorowania i zgony

Według szacunków Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2022), opracowanych przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC), na świecie odnotowano:

• 510 992 nowe przypadki raka trzustki.
• 467 409 zgonów z powodu tego nowotworu.
• Rak trzustki zajmował 12. miejsce pod względem liczby nowych zachorowań na nowotwory złośliwe.
• Pod względem umieralności znajdował się na 6. miejscu wśród nowotworów na świecie.

Dane te pokazują skalę problemu. Liczba zgonów w danym roku jest zbliżona do liczby nowych rozpoznań, choć nie oznacza to, że wszyscy pacjenci umierają w roku postawienia diagnozy. Wskaźniki te dotyczą różnych grup chorych i nie mogą być interpretowane jako indywidualne prawdopodobieństwo zgonu.

Obciążenie rakiem trzustki jest szczególnie wysokie w krajach o wysokim poziomie rozwoju społeczno-ekonomicznego. Znaczenie mają między innymi starzenie się populacji, rozpowszechnienie czynników ryzyka oraz różnice w dostępności diagnostyki.

Rak trzustki w Polsce – skala problemu

W Polsce rak trzustki należy do nowotworów o szczególnie niekorzystnym rokowaniu. Zgodnie z szacunkami GLOBOCAN 2022 w naszym kraju odnotowano około 5,6 tys. nowych zachorowań oraz ponad 5 tys. zgonów związanych z tym nowotworem. Dokładne liczby mogą różnić się pomiędzy bazami międzynarodowymi, a krajowymi zestawieniami Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN), ponieważ wykorzystują one odmienne metody szacowania i okresy sprawozdawcze.

W polskim systemie ochrony zdrowia istotnym wyzwaniem pozostaje szybka diagnostyka pacjentów z podejrzeniem raka trzustki, dostęp do wysokospecjalistycznych ośrodków chirurgicznych oraz sprawna koordynacja leczenia wielodyscyplinarnego.

Dlaczego liczba zachorowań na raka trzustki może rosnąć?

Wzrost liczby przypadków obserwowany w wielu populacjach wiąże się z kilkoma czynnikami. Najważniejszym jest starzenie się społeczeństw, ponieważ ryzyko zachorowania wyraźnie zwiększa się wraz z wiekiem.

Jednocześnie znaczenie mają rosnąca częstość otyłości i cukrzycy typu 2, utrzymująca się ekspozycja na dym tytoniowy oraz czynniki metaboliczne. Należy jednak podkreślić, że wzrost bezwzględnej liczby zachorowań nie zawsze oznacza proporcjonalny wzrost ryzyka w poszczególnych grupach wiekowych.

Rak trzustki – przyczyny i czynniki ryzyka

Dokładne przyczyny rozwoju raka trzustki nie zostały w pełni poznane. Wiadomo jednak, że choroba powstaje w wyniku stopniowego gromadzenia się zmian genetycznych i molekularnych, które prowadzą do utraty kontroli nad proliferacją komórek, ich różnicowaniem oraz mechanizmami naprawy DNA. W rozwoju gruczolakoraka przewodowego trzustki szczególne znaczenie mają mutacje genów KRAS, TP53, CDKN2A i SMAD4. Zaburzenia te wpływają na szlaki sygnałowe odpowiedzialne za wzrost komórek, kontrolę cyklu komórkowego i apoptozę.

Większość przypadków raka trzustki ma charakter sporadyczny, co oznacza, że nowotwór nie jest bezpośrednio związany z odziedziczoną predyspozycją genetyczną.

Palenie tytoniu

Palenie papierosów jest jednym z najlepiej udokumentowanych modyfikowalnych czynników ryzyka raka trzustki. W porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły, osoby palące mają około dwukrotnie wyższe ryzyko zachorowania. Substancje rakotwórcze obecne w dymie tytoniowym mogą prowadzić do uszkodzeń DNA oraz przewlekłych procesów zapalnych sprzyjających transformacji nowotworowej.

Ryzyko zmniejsza się stopniowo po zaprzestaniu palenia, choć powrót do poziomu obserwowanego u osób nigdy niepalących może wymagać wielu lat.

Otyłość i zaburzenia metaboliczne

Nadmierna masa ciała, szczególnie otyłość trzewna, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka trzustki. Potencjalne mechanizmy obejmują przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu, insulinooporność, hiperinsulinemię oraz zaburzenia wydzielania adipokin.

Znaczenie ma również cukrzyca typu 2, która w badaniach epidemiologicznych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzustki. Zależność ta jest jednak dwukierunkowa – długoletnia cukrzyca może stanowić czynnik ryzyka, natomiast nowo rozpoznana cukrzyca bywa jednym z pierwszych objawów rozwijającego się nowotworu.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju gruczolakoraka przewodowego. Długotrwałe uszkodzenie miąższu narządu, włóknienie i przewlekła aktywacja procesów zapalnych mogą sprzyjać zmianom przednowotworowym.

Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy pacjentów z dziedzicznym zapaleniem trzustki, związanym między innymi z patogennymi wariantami genu PRSS1.

Predyspozycje genetyczne i rodzinne występowanie raka trzustki

Szacuje się, że około 5–10% przypadków raka trzustki ma związek z dziedzicznymi predyspozycjami genetycznymi, choć odsetek wykrywanych wariantów germinalnych zależy od badanej populacji i zakresu testów. Do genów i zespołów zwiększających ryzyko zachorowania należą między innymi:

• BRCA1 i BRCA2 – geny związane z naprawą DNA, których patogenne warianty zwiększają ryzyko niektórych nowotworów, w tym raka trzustki.
• PALB2 – gen uczestniczący w naprawie uszkodzeń DNA.
• CDKN2A – związany między innymi z zespołem rodzinnego występowania czerniaka i raka trzustki.
• STK11 – gen związany z zespołem Peutza-Jeghersa.
• ATM – uczestniczący w odpowiedzi komórkowej na uszkodzenia DNA.
• Geny naprawy niedopasowanych zasad DNA (MMR) – związane z zespołem Lyncha.

Ryzyko może być również zwiększone u osób, których krewni pierwszego stopnia chorowali na raka trzustki, szczególnie gdy przypadków w rodzinie było kilka.

Wiek, dieta i inne czynniki ryzyka

Ryzyko raka trzustki wzrasta wraz z wiekiem, a większość zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia. Nowotwór może jednak występować również u młodszych pacjentów. Do innych czynników analizowanych w badaniach epidemiologicznych należą:

• Nadmierne spożycie alkoholu, zwłaszcza w kontekście przewlekłego zapalenia trzustki.
• Dieta bogata w przetworzone mięso i produkty o wysokiej gęstości energetycznej.
• Niska aktywność fizyczna, często współwystępująca z otyłością.
• Niektóre ekspozycje zawodowe na substancje chemiczne.

Siła dowodów naukowych dotyczących poszczególnych czynników jest zróżnicowana. Nie wszystkie obserwowane zależności oznaczają bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy.

Rak trzustki – pierwsze objawy

Jednym z najważniejszych problemów klinicznych związanych z rakiem trzustki jest brak charakterystycznych objawów we wczesnym stadium choroby. Niewielki guz może nie powodować żadnych dolegliwości, a pojawiające się symptomy bywają mylone z częstszymi schorzeniami przewodu pokarmowego.

Pierwsze objawy raka trzustki mogą obejmować utratę masy ciała, dyskomfort lub ból nadbrzusza, osłabienie, pogorszenie apetytu, zaburzenia trawienia oraz nowo rozpoznaną cukrzycę. Żaden z tych objawów samodzielnie nie przesądza jednak o obecności nowotworu.

Ból brzucha i pleców

Ból jest jednym z częstszych objawów raka trzustki. Zwykle lokalizuje się w nadbrzuszu, niekiedy promieniując do pleców. Może mieć charakter tępy, przewlekły lub narastający. U części pacjentów nasila się w pozycji leżącej i zmniejsza podczas pochylania tułowia do przodu. Ból może wynikać z naciekania struktur nerwowych, ucisku sąsiednich narządów lub zaawansowania miejscowego nowotworu.

Niezamierzona utrata masy ciała

Postępujący spadek masy ciała bez świadomej zmiany diety lub aktywności fizycznej jest ważnym sygnałem alarmowym. U pacjentów z rakiem trzustki może być związany z utratą apetytu, zaburzeniami trawienia i wchłaniania składników odżywczych, a także z ogólnoustrojowymi zmianami metabolicznymi wywołanymi przez nowotwór.

W zaawansowanych przypadkach może rozwijać się kacheksja nowotworowa, czyli złożony zespół wyniszczenia obejmujący utratę masy mięśniowej, zaburzenia metabolizmu i przewlekły stan zapalny.

Żółtaczka mechaniczna

Żółtaczka jest szczególnie charakterystyczna dla guzów zlokalizowanych w głowie trzustki. Rozwijający się nowotwór może uciskać lub naciekać przewód żółciowy wspólny, prowadząc do utrudnienia odpływu żółci. Objawy obejmują:

• Zażółcenie skóry i białkówek oczu.
• Ciemne zabarwienie moczu.
• Jasne, odbarwione stolce.
• Świąd skóry.
• Niekiedy nudności i pogorszenie apetytu.

Bezbolesna, narastająca żółtaczka u osoby dorosłej wymaga pilnej diagnostyki w kierunku niedrożności dróg żółciowych, w tym nowotworu głowy trzustki.

Zaburzenia trawienia i zmiany wyglądu stolca

Rak trzustki może prowadzić do niewydolności zewnątrzwydzielniczej narządu, szczególnie gdy dochodzi do zaburzenia odpływu soku trzustkowego. Niedobór enzymów trawiennych utrudnia rozkład i wchłanianie tłuszczów, czego konsekwencją może być biegunka tłuszczowa. Stolce stają się wówczas obfite, tłuszczowe, trudne do spłukania i niekiedy mają intensywny zapach. Mogą również występować wzdęcia, uczucie pełności i dyskomfort po posiłkach.

Nowo rozpoznana cukrzyca

Szczególną uwagę zwraca zależność między rakiem trzustki, a zaburzeniami gospodarki glukozowej. U części pacjentów nowo rozpoznana cukrzyca, zwłaszcza po 50. roku życia, może poprzedzać kliniczne rozpoznanie raka trzustki.

Nie oznacza to jednak, że każda nowa diagnoza cukrzycy wymaga wykonania tomografii komputerowej. Zdecydowana większość przypadków cukrzycy nie jest związana z nowotworem. Czujność onkologiczna powinna być większa, gdy hiperglikemii towarzyszą niewyjaśniona utrata masy ciała, ból brzucha lub inne niepokojące objawy.

Rak trzustki – objawy zaawansowanej choroby

W miarę progresji nowotworu objawy mogą stawać się bardziej nasilone i obejmować zarówno dolegliwości miejscowe, jak i konsekwencje rozsiewu choroby. Do możliwych objawów zaawansowanego raka trzustki należą przewlekły, silny ból brzucha i pleców, znaczne wyniszczenie, uporczywe nudności, wymioty, żółtaczka oraz narastające osłabienie.

W przypadku przerzutów do wątroby mogą pojawić się hepatomegalia, zaburzenia czynności wątroby i wodobrzusze. Rozsiew do otrzewnej może prowadzić do gromadzenia płynu w jamie brzusznej, bólu i zaburzeń pasażu jelitowego.

Zakrzepica jako możliwy objaw raka trzustki

Rak trzustki należy do nowotworów szczególnie silnie związanych ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U części pacjentów dochodzi do rozwoju zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Niekiedy epizod zakrzepowy poprzedza rozpoznanie choroby nowotworowej.

Mechanizm obejmuje między innymi aktywację układu krzepnięcia przez komórki nowotworowe, reakcję zapalną oraz wpływ czynników związanych z leczeniem i ograniczoną mobilnością. Niewyjaśniona lub nawracająca zakrzepica może wymagać oceny pod kątem choroby nowotworowej, jednak zakres diagnostyki powinien wynikać z indywidualnej oceny klinicznej.

Rak trzustki – kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Wczesne objawy raka trzustki są nieswoiste, dlatego szczególne znaczenie ma ich utrzymywanie się, narastanie lub współwystępowanie. Pilnej konsultacji lekarskiej wymagają przede wszystkim żółtaczka, niewyjaśniona i postępująca utrata masy ciała, uporczywy ból nadbrzusza promieniujący do pleców oraz wyraźne pogorszenie ogólnego stanu zdrowia.

U osób po 50. roku życia uwagę powinno zwracać również nagłe wystąpienie zaburzeń gospodarki glukozowej, zwłaszcza gdy towarzyszy im spadek masy ciała. Warto podkreślić, że objawy te mogą mieć wiele innych, znacznie częstszych przyczyn. Ich obecność nie oznacza automatycznie raka trzustki, ale uzasadnia odpowiednio dobraną diagnostykę.

Rak trzustki – diagnostyka i rozpoznanie

Diagnostyka raka trzustki wymaga połączenia oceny klinicznej, badań laboratoryjnych, metod obrazowych oraz, w określonych sytuacjach, badania histopatologicznego. Jej celem jest nie tylko potwierdzenie obecności nowotworu, ale również określenie stopnia zaawansowania choroby i możliwości przeprowadzenia leczenia radykalnego. Szczególne znaczenie ma właściwa kolejność badań. U pacjentów z podejrzeniem raka trzustki nie należy opóźniać diagnostyki obrazowej na rzecz mało swoistych testów laboratoryjnych.

Badania krwi w diagnostyce raka trzustki

Nie istnieje pojedyncze badanie krwi, które pozwalałoby z odpowiednią czułością i swoistością wykryć raka trzustki we wczesnym stadium. W diagnostyce wykorzystuje się jednak badania laboratoryjne oceniające stan ogólny pacjenta, funkcję wątroby i dróg żółciowych oraz zaburzenia metaboliczne.

Najczęściej oznacza się morfologię krwi, bilirubinę, aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej (ALP) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), a także glukozę i hemoglobinę glikowaną (HbA1c). Wyniki mogą wskazywać na cholestazę, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej lub inne nieprawidłowości wymagające dalszej diagnostyki.

Marker CA 19-9 – czy wykrywa raka trzustki?

CA 19-9 (antygen węglowodanowy 19-9) jest najczęściej wykorzystywanym markerem nowotworowym w praktyce klinicznej dotyczącej raka trzustki. Jego oznaczenie ma jednak istotne ograniczenia. Stężenie CA 19-9 może być podwyższone nie tylko w przebiegu raka trzustki, ale również w innych nowotworach przewodu pokarmowego, zapaleniu trzustki czy niedrożności dróg żółciowych.

Co więcej, u części pacjentów z wczesnym rakiem trzustki stężenie markera pozostaje prawidłowe. Osoby z określonym fenotypem antygenowym Lewis mogą natomiast nie wytwarzać CA 19-9 w ilościach umożliwiających jego wiarygodne oznaczenie. CA 19-9 nie jest zalecany jako samodzielne badanie przesiewowe w kierunku raka trzustki. Znajduje natomiast zastosowanie jako element oceny wyjściowej, monitorowania odpowiedzi na leczenie i wykrywania możliwej progresji lub nawrotu choroby.

USG jamy brzusznej

Ultrasonografia jamy brzusznej jest często pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym u pacjentów z bólem brzucha, żółtaczką lub niewyjaśnionymi zaburzeniami funkcji wątroby. Badanie może ujawnić guz trzustki, poszerzenie przewodu trzustkowego lub dróg żółciowych, a także zmiany ogniskowe w wątrobie. Jego ograniczeniem jest jednak stosunkowo niska czułość w wykrywaniu niewielkich zmian, szczególnie u pacjentów z otyłością lub dużą ilością gazów jelitowych. Prawidłowy wynik USG nie wyklucza raka trzustki, jeżeli obraz kliniczny nadal budzi podejrzenie choroby.

Tomografia komputerowa – podstawowe badanie obrazowe

Wielofazowa tomografia komputerowa (TK) z dożylnym podaniem środka kontrastowego, wykonana według protokołu trzustkowego, stanowi podstawową metodę diagnostyki i oceny zaawansowania raka trzustki.

Badanie pozwala określić lokalizację i wielkość guza, jego stosunek do naczyń krwionośnych oraz obecność przerzutów odległych. Ocena kontaktu nowotworu z tętnicą krezkową górną, pniem trzewnym, żyłą wrotną i żyłą krezkową górną jest szczególnie ważna podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Wynik TK powinien być interpretowany przez radiologa doświadczonego w diagnostyce nowotworów trzustki.

Rezonans magnetyczny i cholangiopankreatografia MR

Rezonans magnetyczny (MRI) może stanowić uzupełnienie tomografii komputerowej, zwłaszcza w przypadku zmian niejednoznacznych lub konieczności dokładniejszej oceny wątroby i dróg żółciowych. Szczególną rolę odgrywa cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP), umożliwiająca nieinwazyjne obrazowanie przewodów żółciowych i trzustkowych. Badanie jest przydatne między innymi w różnicowaniu zmian torbielowatych trzustki oraz ocenie przyczyn niedrożności przewodów.

Ultrasonografia endoskopowa (EUS) i biopsja

Ultrasonografia endoskopowa (endoscopic ultrasound, EUS) pozwala na szczegółową ocenę trzustki za pomocą głowicy ultrasonograficznej umieszczonej na końcu endoskopu.

Metoda charakteryzuje się wysoką przydatnością w wykrywaniu niewielkich zmian ogniskowych, które mogą być trudne do uwidocznienia w innych badaniach. Podczas EUS można wykonać biopsję cienkoigłową (FNA) lub biopsję umożliwiającą pobranie materiału tkankowego (FNB), a następnie przeprowadzić badanie cytologiczne lub histopatologiczne.

Potwierdzenie histologiczne jest zasadniczo wymagane przed rozpoczęciem leczenia systemowego. Natomiast u pacjentów z jednoznacznie resekcyjną zmianą i typowym obrazem kliniczno-radiologicznym operacja może zostać przeprowadzona bez wcześniejszej biopsji, po decyzji zespołu wielodyscyplinarnego.

Czy PET-TK jest potrzebne w diagnostyce raka trzustki?

Pozytonowa tomografia emisyjna połączona z tomografią komputerową (PET-TK) nie stanowi rutynowego badania pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka trzustki. Może być rozważana w wybranych sytuacjach, szczególnie gdy istnieje podejrzenie przerzutów niewidocznych lub niejednoznacznych w standardowych badaniach obrazowych.

Decyzja o jej wykonaniu powinna wynikać z konkretnego problemu klinicznego.

Stopnie zaawansowania raka trzustki

Stopień zaawansowania raka trzustki określa się przede wszystkim na podstawie klasyfikacji TNM, uwzględniającej wielkość i miejscowe szerzenie się guza pierwotnego (T), zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (N) oraz obecność przerzutów odległych (M). Na podstawie tych parametrów wyróżnia się stadia od 0 do IV.

Stadium	Charakterystyka
0	Rak przedinwazyjny, ograniczony do nabłonka przewodów, bez naciekania tkanek
I	Nowotwór ograniczony do trzustki, bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
II	Guz większy lub z ograniczonym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych, bez przerzutów odległych
III	Choroba z określonym zaawansowaniem miejscowym, w tym zajęciem dużych naczyń tętniczych, lub bardziej rozległym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych
IV	Rak trzustki z przerzutami odległymi, niezależnie od wielkości guza pierwotnego

Przedstawiona charakterystyka jest uproszczeniem klasyfikacji TNM. Szczegółowe przyporządkowanie stadium wymaga oceny parametrów T, N i M.

Rak trzustki resekcyjny, granicznie resekcyjny i nieresekcyjny

W praktyce klinicznej szczególnie istotny jest podział uwzględniający możliwość chirurgicznego usunięcia guza. Rak resekcyjny to nowotwór, który według oceny obrazowej i klinicznej może zostać usunięty operacyjnie z zamiarem osiągnięcia radykalności onkologicznej. Rak granicznie resekcyjny oznacza zmianę, której kontakt z ważnymi naczyniami krwionośnymi zwiększa ryzyko nieradykalnej resekcji. U takich pacjentów często stosuje się leczenie przedoperacyjne, a następnie ponownie ocenia możliwość wykonania zabiegu.

Rak miejscowo zaawansowany, nieresekcyjny obejmuje nowotwory, których nie można bezpiecznie i radykalnie usunąć ze względu na zakres naciekania struktur anatomicznych. Nie muszą jednak występować przerzuty odległe. Rak przerzutowy oznacza obecność ognisk nowotworowych poza obszarem miejscowym i regionalnym, najczęściej w wątrobie, otrzewnej lub płucach. Kwalifikacja do leczenia powinna uwzględniać również stan sprawności pacjenta, choroby współistniejące i doświadczenie ośrodka.

Rak trzustki – leczenie

Leczenie raka trzustki zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, jego lokalizacji, możliwości wykonania radykalnej resekcji, stanu ogólnego pacjenta oraz charakterystyki molekularnej guza. Podstawowe metody obejmują chirurgię, chemioterapię, wybrane zastosowania radioterapii oraz leczenie ukierunkowane molekularnie.

Operacja pozostaje podstawową metodą dającą szansę na trwałe wyleczenie raka trzustki, jednak u znacznej części pacjentów choroba jest rozpoznawana w stadium uniemożliwiającym radykalną resekcję. Współczesne podejście zakłada leczenie skojarzone i planowanie terapii przez zespół wielodyscyplinarny, obejmujący między innymi chirurga onkologicznego, onkologa klinicznego, radiologa, gastroenterologa, patomorfologa i specjalistów opieki wspomagającej.

Leczenie operacyjne raka trzustki

Rodzaj operacji zależy przede wszystkim od umiejscowienia nowotworu. W przypadku guzów głowy trzustki najczęściej wykonuje się pankreatoduodenektomię, nazywaną operacją Whipple’a. Zabieg polega na usunięciu głowy trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzykiem żółciowym, końcowym odcinkiem przewodu żółciowego oraz odpowiednimi regionalnymi węzłami chłonnymi. W zależności od techniki operacyjnej możliwe jest również usunięcie części żołądka.

Guzy trzonu i ogona trzustki mogą wymagać dystalnej resekcji trzustki, często połączonej z usunięciem śledziony. W wybranych sytuacjach konieczna jest całkowita pankreatektomia, czyli usunięcie całej trzustki. Zabieg ten prowadzi do trwałej niewydolności wewnątrzwydzielniczej i zewnątrzwydzielniczej narządu, wymagającej leczenia insuliną i substytucji enzymów trzustkowych.

Operacje trzustki należą do najbardziej złożonych zabiegów chirurgii jamy brzusznej. Ich wykonywanie w wyspecjalizowanych ośrodkach o dużym doświadczeniu wiąże się z lepszymi wynikami leczenia i mniejszym ryzykiem powikłań.

Chemioterapia przedoperacyjna

Leczenie neoadiuwantowe, czyli stosowane przed operacją, ma na celu ograniczenie aktywności nowotworu, zmniejszenie ryzyka progresji oraz zwiększenie prawdopodobieństwa radykalnej resekcji. Jest szczególnie istotne u pacjentów z rakiem granicznie resekcyjnym, a w wybranych sytuacjach rozważa się je również w chorobie pierwotnie resekcyjnej.

Jednym z wykorzystywanych schematów jest zmodyfikowany FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX), obejmujący fluorouracyl, leukoworynę, irynotekan i oksaliplatynę. Po zakończeniu zaplanowanych cykli leczenia przeprowadza się ponowną ocenę obrazową, laboratoryjną i kliniczną, aby ustalić dalsze postępowanie.

Chemioterapia pooperacyjna

Chemioterapia adiuwantowa jest istotnym elementem leczenia pacjentów po radykalnej resekcji raka trzustki. Jej celem jest zniszczenie potencjalnych mikroprzerzutów i zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym preferowanym schematem może być mFOLFIRINOX. W badaniu PRODIGE 24 wykazano istotną poprawę wyników leczenia w porównaniu z monoterapią gemcytabiną. W długoterminowej analizie tego badania mediana całkowitego przeżycia wyniosła około 53,5 miesiąca w grupie mFOLFIRINOX wobec 35,5 miesiąca w grupie gemcytabiny.

Należy podkreślić, że wyniki dotyczą odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów po resekcji, a nie całej populacji chorych na raka trzustki. U osób, które nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii wielolekowej, można rozważyć mniej obciążające schematy, w tym gemcytabinę z kapecytabiną lub monoterapię.

Leczenie raka trzustki z przerzutami

W stadium przerzutowym podstawą leczenia jest terapia systemowa, której celem jest wydłużenie przeżycia, ograniczenie progresji nowotworu i poprawa lub utrzymanie jakości życia. Dobór schematu zależy między innymi od stanu sprawności według ECOG, chorób współistniejących, funkcji narządów oraz wcześniejszego leczenia. Do stosowanych schematów należą:

• FOLFIRINOX lub mFOLFIRINOX – intensywna chemioterapia wielolekowa przeznaczona przede wszystkim dla pacjentów w dobrym stanie ogólnym.
• Gemcytabina z nab-paklitakselem – jeden z uznanych schematów leczenia pierwszej linii.
• NALIRIFOX – połączenie liposomalnego irynotekanu, oksaliplatyny, fluorouracylu i leukoworyny, stanowiące kolejną opcję leczenia pierwszej linii w odpowiednio dobranej populacji.
• Gemcytabina w monoterapii – możliwość leczenia części pacjentów, którzy nie kwalifikują się do bardziej intensywnych schematów.

W badaniu III fazy NAPOLI-3 mediana przeżycia całkowitego u pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem przewodowym trzustki wyniosła 11,1 miesiąca w grupie NALIRIFOX oraz 9,2 miesiąca w grupie gemcytabiny z nab-paklitakselem. Wyniki badań klinicznych należy interpretować w kontekście kryteriów kwalifikacji pacjentów. Nie stanowią one bezpośredniej prognozy dla każdego chorego.

Dostępność poszczególnych schematów w Polsce zależy od aktualnych wskazań rejestracyjnych i zasad finansowania leczenia.

Radioterapia w leczeniu raka trzustki

Radioterapia nie jest podstawową metodą leczenia wszystkich pacjentów z rakiem trzustki, jednak może odgrywać rolę w wybranych sytuacjach klinicznych. Rozważa się ją między innymi u części pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą, po wcześniejszej chemioterapii, a także w leczeniu paliatywnym dolegliwości bólowych.

W niektórych ośrodkach stosuje się stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT), umożliwiającą podanie wysokiej dawki promieniowania na precyzyjnie określony obszar. Korzyści z radioterapii powinny być oceniane indywidualnie, ponieważ jej wpływ na całkowite przeżycie w poszczególnych grupach pacjentów pozostaje przedmiotem badań.

Terapie celowane i immunoterapia w raku trzustki

Rozwój diagnostyki molekularnej umożliwia identyfikację podgrup pacjentów, u których można zastosować leczenie ukierunkowane na określone zaburzenia genetyczne. Choć większość gruczolakoraków przewodowych trzustki nie posiada obecnie łatwo dostępnego celu terapeutycznego, badania molekularne coraz częściej wpływają na podejmowanie decyzji klinicznych.

Mutacje BRCA i leczenie inhibitorami PARP

U pacjentów z przerzutowym rakiem trzustki i dziedzicznymi patogennymi wariantami BRCA1 lub BRCA2 można rozważyć zastosowanie inhibitora PARP – olaparybu – w określonej sytuacji klinicznej. Leczenie podtrzymujące olaparybem jest przeznaczone dla odpowiednio zakwalifikowanych chorych, u których nie stwierdzono progresji po co najmniej 16 tygodniach chemioterapii pierwszej linii opartej na pochodnych platyny.

W badaniu POLO wykazano wydłużenie mediany przeżycia wolnego od progresji z 3,8 do 7,4 miesiąca w porównaniu z placebo. Nie wykazano natomiast jednoznacznej, statystycznie istotnej poprawy przeżycia całkowitego w populacji całego badania.

Immunoterapia – u których pacjentów może być skuteczna?

Immunoterapia z zastosowaniem inhibitorów punktów kontrolnych nie stanowi standardowego leczenia większości pacjentów z gruczolakorakiem przewodowym trzustki. Wynika to między innymi ze specyficznego mikrośrodowiska guza, charakteryzującego się rozbudowanym zrębem i mechanizmami immunosupresji.

Wyjątek mogą stanowić rzadkie nowotwory z wysoką niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H) lub niedoborem mechanizmów naprawy niedopasowanych zasad DNA (dMMR). U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów można wówczas rozważyć leczenie inhibitorami PD-1, zgodnie z obowiązującymi wskazaniami rejestracyjnymi i zasadami dostępności terapii.

Nowe kierunki leczenia raka trzustki

Istotnym obszarem badań pozostają terapie ukierunkowane na mutacje KRAS, które występują w zdecydowanej większości gruczolakoraków przewodowych trzustki. Naukowcy rozwijają między innymi inhibitory określonych wariantów KRAS, leki o szerszym działaniu na szlak RAS, szczepionki terapeutyczne oraz nowe strategie immunoterapii.

Badane są również terapie komórkowe, przeciwciała bispecyficzne i metody modyfikacji mikrośrodowiska guza. Wiele z tych rozwiązań pozostaje na etapie badań klinicznych i nie powinno być przedstawianych jako rutynowo dostępne leczenie raka trzustki.

Rak trzustki – rokowania i długość życia

Rokowanie w raku trzustki zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, możliwości przeprowadzenia radykalnej resekcji oraz odpowiedzi na leczenie systemowe. Znaczenie mają również stan sprawności pacjenta, obecność przerzutów, stopień zróżnicowania histologicznego nowotworu, choroby współistniejące i wybrane cechy molekularne.

Jakie są szanse na przeżycie 5 lat?

Według danych amerykańskiego programu Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), obejmujących pacjentów diagnozowanych w latach 2016–2022, pięcioletnie przeżycie względne w raku trzustki wynosi 13,7%. Rokowanie jest jednak bardzo zróżnicowane w zależności od zasięgu choroby.

Zasięg raka trzustki	Pięcioletnie przeżycie względne
Rak ograniczony do trzustki	43,6%
Rak z zajęciem regionalnym	17,0%
Rak z przerzutami odległymi	3,4%
Wszystkie stadia łącznie	13,7%

Źródło: National Cancer Institute, SEER, dane dla rozpoznań z lat 2016–2022, USA. Kategorie zasięgu SEER nie odpowiadają bezpośrednio poszczególnym stadiom TNM.

Dane wskazują, że wczesne rozpoznanie istotnie zwiększa szansę na wieloletnie przeżycie. Jednocześnie jedynie około 15% przypadków w analizowanej populacji rozpoznawano na etapie choroby ograniczonej do narządu.

Ile można żyć z rakiem trzustki?

Nie istnieje jedna wiarygodna odpowiedź na pytanie o długość życia z rakiem trzustki. U pacjentów po radykalnej resekcji, którzy otrzymują skuteczne leczenie uzupełniające, możliwe jest wieloletnie przeżycie, a część chorych zostaje trwale wyleczona.

W stadium przerzutowym rokowanie jest znacznie mniej korzystne. Mediany przeżycia obserwowane w badaniach nowoczesnej chemioterapii wielolekowej często wynoszą około 9–12 miesięcy, jednak dotyczą określonych populacji pacjentów i nie wyznaczają granicy życia konkretnej osoby. Niektórzy chorzy żyją znacznie dłużej, zwłaszcza gdy nowotwór dobrze odpowiada na leczenie, a stan ogólny pozwala na stosowanie kolejnych linii terapii.

Czy rak trzustki jest wyleczalny?

Rak trzustki może być wyleczalny, przede wszystkim wtedy, gdy zostanie rozpoznany na etapie umożliwiającym radykalne leczenie operacyjne. Samo usunięcie guza nie gwarantuje jednak trwałego wyleczenia. Nowotwór charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu, dlatego istotną rolę odgrywa chemioterapia okołooperacyjna i systematyczna kontrola po zakończeniu leczenia.

W przypadku raka miejscowo zaawansowanego początkowo uznanego za nieresekcyjny intensywna terapia systemowa może u wybranych pacjentów umożliwić późniejszą operację. W stadium z przerzutami odległymi leczenie ma zazwyczaj charakter paliatywny, co oznacza dążenie do kontrolowania choroby, wydłużenia życia i ograniczenia dolegliwości, a nie do trwałego wyleczenia.

Życie z rakiem trzustki – leczenie wspomagające i opieka paliatywna

Kompleksowa opieka nad pacjentem z rakiem trzustki nie ogranicza się do leczenia przeciwnowotworowego. Choroba często prowadzi do zaburzeń odżywiania, niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, cukrzycy, bólu przewlekłego oraz znacznego obciążenia psychicznego. Wczesne wdrożenie opieki wspomagającej może poprawić jakość życia i ułatwić kontynuowanie leczenia onkologicznego.

Leczenie bólu

Ból związany z rakiem trzustki może mieć charakter trzewny, neuropatyczny lub mieszany. Podstawą leczenia jest odpowiednio dobrana farmakoterapia przeciwbólowa, uwzględniająca nasilenie dolegliwości i stan pacjenta. W przypadku bólu opornego na leczenie farmakologiczne można rozważyć zabiegi interwencyjne, w tym neurolizę splotu trzewnego, niekiedy wykonywaną pod kontrolą EUS.

Niewydolność trzustki i leczenie enzymami

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki może występować zarówno w przebiegu samej choroby, jak i po leczeniu operacyjnym. Jej następstwem są zaburzenia trawienia, biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała i niedobory składników odżywczych. Podstawową metodą leczenia jest substytucja enzymów trzustkowych (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT), podawanych wraz z posiłkami. Dawkowanie powinno być indywidualizowane w zależności od objawów, sposobu żywienia i odpowiedzi klinicznej.

Leczenie niedrożności dróg żółciowych

U pacjentów z żółtaczką mechaniczną spowodowaną niedrożnością przewodu żółciowego może być konieczne wykonanie endoskopowego drenażu dróg żółciowych. Najczęściej stosuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW, ERCP) z założeniem protezy.

Postępowanie to może zmniejszyć nasilenie żółtaczki i świądu, poprawić funkcję wątroby oraz umożliwić rozpoczęcie zaplanowanej chemioterapii. Nie u wszystkich pacjentów z potencjalnie resekcyjnym guzem i żółtaczką konieczne jest jednak rutynowe protezowanie przed operacją. Decyzja zależy między innymi od nasilenia cholestazy, obecności zapalenia dróg żółciowych i planowanego terminu zabiegu.

Wsparcie żywieniowe i psychologiczne

Pacjenci z rakiem trzustki są szczególnie narażeni na niedożywienie i utratę masy mięśniowej. Dlatego ocena stanu odżywienia powinna stanowić integralną część postępowania od momentu rozpoznania choroby. W zależności od potrzeb wdraża się poradnictwo dietetyczne, doustne preparaty odżywcze, leczenie enzymatyczne, a w uzasadnionych przypadkach żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.

Równie ważne jest wsparcie psychoonkologiczne, obejmujące pacjenta i jego bliskich. Opieka paliatywna może być prowadzona równolegle z aktywnym leczeniem przeciwnowotworowym i nie powinna być utożsamiana wyłącznie z ostatnim etapem życia.

Czy można zapobiec rakowi trzustki?

Nie istnieje metoda, która pozwalałaby całkowicie wyeliminować ryzyko rozwoju raka trzustki. Możliwe jest jednak ograniczenie części modyfikowalnych czynników ryzyka. Najważniejsze działania profilaktyczne obejmują zaprzestanie palenia tytoniu, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularną aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia alkoholu oraz stosowanie zbilansowanej diety.

Istotne jest również właściwe leczenie przewlekłego zapalenia trzustki i zaburzeń metabolicznych. Nie wykazano natomiast, aby przyjmowanie określonych suplementów diety, witamin lub preparatów reklamowanych jako wspomagające trzustkę skutecznie zapobiegało rakowi tego narządu.

Badania przesiewowe – kto powinien być objęty nadzorem?

Obecnie nie zaleca się populacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka trzustki u osób z przeciętnym ryzykiem zachorowania. Wynika to z relatywnie niewielkiej częstości choroby w populacji ogólnej oraz braku dostatecznie dokładnego, prostego testu umożliwiającego jej wczesne wykrywanie.

Inaczej wygląda sytuacja osób z wysokim ryzykiem dziedzicznym lub rodzinnym. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów można prowadzić nadzór w wyspecjalizowanych ośrodkach, wykorzystując przede wszystkim rezonans magnetyczny z MRCP i ultrasonografię endoskopową. Dotyczy to między innymi części nosicieli patogennych wariantów genów związanych z rakiem trzustki oraz rodzin z wieloma przypadkami tego nowotworu. Wiek rozpoczęcia nadzoru i częstotliwość badań zależą od konkretnego zespołu genetycznego, wywiadu rodzinnego i aktualnych zaleceń.

Rak trzustki – najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Poniżej odpowiadamy na najczęściej zadawane pytania dotyczące raka trzustki, jego objawów, diagnostyki, możliwości leczenia oraz rokowań. 

Jakie są pierwsze objawy raka trzustki?

Pierwsze objawy raka trzustki mogą obejmować niewyjaśnioną utratę masy ciała, ból nadbrzusza promieniujący do pleców, brak apetytu, osłabienie i zaburzenia trawienia. U części pacjentów pojawia się żółtaczka lub nowo rozpoznana cukrzyca. We wczesnym stadium choroba może jednak przebiegać bezobjawowo.

Czy rak trzustki boli?

Rak trzustki może powodować ból, ale nie u wszystkich pacjentów występuje on od początku choroby. Typowy jest ból w nadbrzuszu, niekiedy promieniujący do pleców. Jego nasilenie zależy między innymi od lokalizacji guza i stopnia naciekania otaczających struktur.

Czy rak trzustki jest widoczny na USG?

Rak trzustki może być widoczny w ultrasonografii jamy brzusznej, jednak badanie to nie pozwala wiarygodnie wykluczyć niewielkiego nowotworu. Przy utrzymującym się podejrzeniu klinicznym konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub EUS.

Czy morfologia krwi wykryje raka trzustki?

Nie. Morfologia krwi nie jest badaniem umożliwiającym rozpoznanie ani wykluczenie raka trzustki. Może ujawnić nieswoiste nieprawidłowości, takie jak niedokrwistość, ale rozpoznanie wymaga odpowiedniej diagnostyki obrazowej i niekiedy histopatologicznej.

Czy rak trzustki daje przerzuty?

Tak. Rak trzustki ma dużą skłonność do tworzenia przerzutów odległych. Najczęściej zajmuje wątrobę, otrzewną i płuca. Obecność przerzutów istotnie wpływa na wybór leczenia i rokowanie.

Czy rak trzustki jest dziedziczny?

Większość przypadków raka trzustki występuje sporadycznie. U części pacjentów stwierdza się jednak dziedziczne predyspozycje związane między innymi z genami BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM lub CDKN2A. W uzasadnionych sytuacjach wskazana jest konsultacja genetyczna.

Czy rak trzustki może zostać całkowicie wyleczony?

Tak, ale największa szansa na trwałe wyleczenie istnieje u pacjentów, u których możliwe jest radykalne usunięcie nowotworu i zastosowanie odpowiedniego leczenia okołooperacyjnego. W stadium przerzutowym terapia ma zazwyczaj charakter paliatywny.

Jak szybko rozwija się rak trzustki?

Tempo rozwoju raka trzustki jest zróżnicowane. Nowotwór może rozwijać się przez dłuższy czas bez wyraźnych objawów, natomiast po osiągnięciu zaawansowanego stadium progresja kliniczna bywa szybka. Nie można wiarygodnie określić tempa rozwoju choroby wyłącznie na podstawie pierwszych objawów.

Rak trzustki pozostaje jednym z najtrudniejszych wyzwań współczesnej onkologii ze względu na agresywny przebieg, nieswoiste objawy i częste rozpoznawanie w zaawansowanym stadium. Kluczowe znaczenie mają czujność onkologiczna, szybka diagnostyka obrazowa, właściwa kwalifikacja do leczenia chirurgicznego oraz stosowanie skutecznych schematów terapii systemowej.

Postęp w chirurgii, chemioterapii okołooperacyjnej i diagnostyce molekularnej stopniowo poprawia możliwości leczenia wybranych grup pacjentów. Jednocześnie rozwój metod wczesnego wykrywania choroby i nowych terapii ukierunkowanych molekularnie pozostaje jednym z najważniejszych kierunków badań nad rakiem trzustki.

Źródła:

• International Agency for Research on Cancer (IARC) – GLOBOCAN 2022: Pancreas Fact Sheet: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/13-pancreas-fact-sheet.pdf

• IARC – GLOBOCAN 2022: Poland Fact Sheet: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/populations/616-poland-fact-sheet.pdf
• National Cancer Institute – SEER Cancer Stat Facts: Pancreatic Cancer: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html
• World Cancer Research Fund – Pancreatic Cancer Statistics: https://www.wcrf.org/preventing-cancer/cancer-statistics/pancreatic-cancer-statistics/
• Mayo Clinic – Pancreatic Cancer Survival Rates: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatic-cancer/survival-rates/gnc-20609499
• Regional Trends and Forecasts of Pancreatic Cancer Incidence in Poland: A Voivodeship-Level Analysis of Risk Factors: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13302388/

• National Cancer Institute – Pancreatic Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/hp/pancreatic-treatment-pdq
• National Cancer Institute – Pancreatic Cancer Testing and Diagnosis: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/diagnosis
• National Cancer Institute – Pancreatic Cancer Screening: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/screening
• NICE – Pancreatic Cancer in Adults: Diagnosis and Management (NG85): https://www.nice.org.uk/guidance/ng85/chapter/recommendations
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy – Guideline on Screening for Pancreatic Cancer in Individuals with Genetic Susceptibility: https://www.asge.org/home/resources/publications/guidelines/asge-guideline-on-screening-for-pancreatic-cancer-in-individuals-with-genetic-susceptibility-summary-and-recommendations
• Mayo Clinic – Pancreatic Cancer: Symptoms and Causes: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatic-cancer/symptoms-causes/syc-20355421
• Cleveland Clinic – Pancreatic Cancer: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15806-pancreatic-cancer
• NHS – Pancreatic Cancer: https://www.nhs.uk/conditions/pancreatic-cancer/
• Głos Pacjenta Onkologicznego – Rak trzustki – bezgłośny zabójca: https://glospacjenta.pl/nowotwory/trzustki/255,rak-trzustki-bezglosny-zabojca
• Wikipedia – Rak trzustki https://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_trzustki