22 kwietnia 2026 r. w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej odbyło się 12. śniadanie prasowe poświęcone prezentacji raportu dotyczącego zastosowania podejścia Human Factors w analizie procesów klinicznych. Wydarzenie zgromadziło przedstawicieli środowiska medycznego, ekspertów systemowych oraz instytucji publicznych i stanowiło istotny głos w trwającej debacie nad wdrożeniem modelu no-fault w Polsce.
Z tego artykułu dowiesz się…
- Dlaczego Human Factors zmienia podejście do analizy błędów medycznych i bezpieczeństwa pacjenta
- Jakie kluczowe ryzyka systemowe zidentyfikowano w procesach klinicznych w polskim szpitalu
- Czym są zdarzenia typu „near miss” i dlaczego mają znaczenie w profilaktyce błędów
- Jak podejście systemowe może wspierać wdrożenie modelu no-fault w ochronie zdrowia
Human Factors – nowe podejście do błędów medycznych
Zaprezentowany raport wskazuje jednoznacznie, że bezpieczeństwo pacjenta powinno być analizowane przede wszystkim w ujęciu systemowym. Odejście od modelu opartego na poszukiwaniu winy jednostki na rzecz analizy procesów i organizacji pracy jest kluczowym postulatem ekspertów. Jak podkreślił dr n. med. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej:
To badanie pokazuje, iż problem błędów medycznych nie jest problemem pojedynczego profesjonalisty medycznego, tylko systemu. W analizie 78% hospitalizacji zawierało sygnały ryzyka, które co prawda nie prowadziły do szkody, ale mogły ją wywołać. To dokładnie ten obszar, którym powinna zajmować się ustawa no-fault – zapobieganie, a nie karanie.
Metodologia badania – analiza procesów klinicznych
Badanie zostało przeprowadzone w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP i miało charakter jakościowo-ilościowy. Zastosowano zaawansowane metody analizy Human Factors, w tym:
- HMPS (Healthcare Management Process System),
- mapowanie procesów typu Work-as-Done,
- analizę HF-FMEA (Failure Mode and Effects Analysis).
Podejście takie pozwoliło na identyfikację rzeczywistych przepływów pracy oraz potencjalnych punktów ryzyka w procesie leczenia.
Kluczowe wyniki raportu
Wyniki badania wskazują na skalę problemów systemowych w ochronie zdrowia:
- w 78% hospitalizacji zidentyfikowano zdarzenia typu „near miss” lub sygnały ryzyka,
- 22% przypadków wiązało się z wystąpieniem szkody,
- aż 52% problemów dotyczyło dokumentacji, komunikacji i przepływu informacji.
Dane te pokazują, że większość zagrożeń nie jest rejestrowana w tradycyjnych systemach raportowania, ponieważ nie prowadzi bezpośrednio do szkody u pacjenta.
Główne obszary ryzyka w procesie leczenia
Raport identyfikuje kilka kluczowych obszarów generujących ryzyko:
- nieustrukturyzowany proces przekazania pacjenta (handoff),
- przerwania pracy i zakłócenia podczas procedur medycznych,
- brak standaryzacji logistyki sprzętu,
- fragmentacja systemów informacji klinicznej.
Zidentyfikowane problemy mają charakter powtarzalny i wynikają przede wszystkim z organizacji systemu, a nie z błędów indywidualnych.
System zamiast jednostki – zmiana paradygmatu
Eksperci uczestniczący w wydarzeniu podkreślali konieczność zmiany podejścia do bezpieczeństwa pacjenta. Obecnie:
- personel medyczny kompensuje niedoskonałości systemu,
- bezpieczeństwo opiera się na doświadczeniu i czujności,
- ryzyko jest często niewidoczne do momentu wystąpienia zdarzenia niepożądanego.
Podejście Human Factors umożliwia natomiast identyfikację zagrożeń na etapie „near miss”, co pozwala na ich eliminację zanim dojdzie do szkody.
Human Factors a model no-fault
Prezentacja raportu wpisuje się w szerszą debatę dotyczącą wdrożenia modelu no-fault w Polsce. Podejście to zakłada:
- odejście od karania personelu medycznego,
- koncentrację na analizie przyczyn systemowych,
- rozwój mechanizmów zapobiegania błędom.
Wnioski z raportu wskazują, że wdrożenie Human Factors może stanowić fundament skutecznego systemu no-fault.
Główne wnioski
- W 78% analizowanych hospitalizacji zidentyfikowano sygnały ryzyka lub zdarzenia typu near miss, co wskazuje na dużą skalę ukrytych zagrożeń w systemie.
- 22% przypadków wiązało się z wystąpieniem szkody, a 52% problemów dotyczyło dokumentacji, komunikacji i przepływu informacji.
- Większość błędów medycznych wynika z czynników systemowych, takich jak organizacja pracy, przeciążenie poznawcze i brak standaryzacji procesów.
- Podejście Human Factors umożliwia identyfikację zagrożeń na etapie przed wystąpieniem szkody i może stanowić fundament dla skutecznego wdrożenia modelu no-fault.
Źródło:
- https://nil.org.pl/aktualnosci/9234-12-sniadanie-prasowe-w-nil-prezentacja-raportu-dotyczacego-human-factors
