Migotanie przedsionków – objawy, diagnostyka i metody leczenia 

Migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF, łac. fibrillatio atriorum FA) jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca u dorosłych. Może powodować kołatanie serca, duszność, osłabienie i gorszą tolerancję wysiłku, ale u części pacjentów przez długi czas przebiega bezobjawowo. Znaczenie kliniczne migotania przedsionków wykracza jednak daleko poza samą arytmię. Choroba zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, przede wszystkim udaru mózgu, a także wiąże się z niewydolnością serca i zwiększoną śmiertelnością. Wraz ze starzeniem się społeczeństw liczba osób z AF będzie rosła, dlatego coraz większego znaczenia nabierają wczesna diagnostyka, ocena ryzyka udaru oraz odpowiednio dobrane leczenie.

Z tego artykułu dowiesz się…

• Czym jest migotanie przedsionków i jakie objawy mogą wskazywać na tę arytmię, w tym kołatanie serca, duszność, osłabienie i gorsza tolerancja wysiłku.
• Jakie są najważniejsze przyczyny i czynniki ryzyka migotania przedsionków, takie jak wiek, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, otyłość, cukrzyca czy bezdech senny.
• Jak diagnozuje się migotanie przedsionków i dlaczego długotrwałe monitorowanie EKG może zwiększać wykrywalność napadowej i bezobjawowej arytmii.
• Jak wygląda leczenie migotania przedsionków oraz jaką rolę odgrywają antykoagulacja, kontrola rytmu i częstości pracy serca, kardiowersja oraz ablacja.

Co to jest migotanie przedsionków?

Migotanie przedsionków jest nadkomorowym zaburzeniem rytmu serca, w którym dochodzi do chaotycznej aktywności elektrycznej przedsionków. Zamiast regularnie się kurczyć, przedsionki wykonują szybkie, nieskoordynowane ruchy. W efekcie rytm komór jest zazwyczaj całkowicie niemiarowy. W zapisie elektrokardiograficznym charakterystyczne są nieregularne odstępy RR oraz brak prawidłowych załamków P. AF jest najczęstszą klinicznie istotną utrwaloną arytmią.

Migotanie przedsionków nie jest przy tym jednorodną chorobą. Może pojawiać się napadowo, utrzymywać się przez dłuższy czas lub przybrać postać trwałą. Przebieg choroby u poszczególnych pacjentów może znacząco się różnić. Problem ma dużą skalę. Według wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2024 roku w 2019 roku na świecie z migotaniem przedsionków żyło około 59,7 mln osób. Ryzyko rozwoju AF w ciągu życia może sięgać nawet około 1 na 3 osoby w starszych populacjach. Najnowsze statystyki ESC wskazują natomiast, że w 2023 roku w krajach należących do ESC z migotaniem przedsionków żyło około 12,4 mln osób, a w ciągu roku pojawiło się około 1 mln nowych przypadków. W grupie osób w wieku co najmniej 70 lat częstość występowania była około dziesięciokrotnie większa niż w całej populacji.

Rodzaje migotania przedsionków

Klasyfikacja AF uwzględnia przede wszystkim przebieg czasowy arytmii. W praktyce klinicznej rozróżnienie poszczególnych postaci pomaga opisać chorobę i zaplanować dalsze postępowanie.

Napadowe migotanie przedsionków

Napadowe migotanie przedsionków pojawia się okresowo i ustępuje. Pacjent może więc przez większość czasu mieć prawidłowy rytm zatokowy, a epizody AF występują jedynie od czasu do czasu. Taki charakter arytmii może utrudniać diagnostykę. Standardowe EKG wykonane pomiędzy epizodami może być prawidłowe, dlatego niekiedy potrzebne jest dłuższe monitorowanie rytmu serca.

Przetrwałe migotanie przedsionków

W tej postaci arytmia utrzymuje się i nie ustępuje samoistnie. Przywrócenie rytmu zatokowego może wymagać interwencji, np. kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej.

Utrwalone migotanie przedsionków

O utrwalonym AF mówi się w sytuacji, w której pacjent i lekarz akceptują obecność arytmii i nie podejmują dalszych prób przywrócenia lub utrzymania rytmu zatokowego. Leczenie koncentruje się wówczas m.in. na kontroli częstości rytmu komór oraz profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Migotanie przedsionków – objawy

Objawy migotania przedsionków są bardzo zróżnicowane. Niektórzy pacjenci odczuwają nawet krótkie epizody arytmii, podczas gdy inni mogą mieć AF przez wiele miesięcy lub lat bez wyraźnych dolegliwości. Do charakterystycznych objawów należą:

• uczucie kołatania, trzepotania lub nierównego bicia serca,
• przyspieszone tętno,
• duszność,
• osłabienie i łatwe męczenie się,
• ograniczenie tolerancji wysiłku,
• zawroty głowy,
• uczucie oszołomienia,
• dyskomfort lub ból w klatce piersiowej,
• omdlenie lub stan przedomdleniowy.

NHS zwraca uwagę, że u osoby z AF częstość pracy serca może przekraczać 100 uderzeń na minutę, choć nie jest to warunek rozpoznania. Co istotne, migotanie przedsionków może nie dawać żadnych objawów i zostać wykryte przypadkowo podczas badania lekarskiego lub EKG wykonywanego z innego powodu.

Jak wygląda atak migotania przedsionków?

Napad AF może być odczuwany jako nagłe przyspieszenie i nierówna praca serca. Pacjenci opisują czasem wrażenie „trzepotania” w klatce piersiowej, mocnego bicia serca albo wypadania kolejnych uderzeń. Dolegliwości mogą rozpocząć się nagle i po pewnym czasie ustąpić. U innych pacjentów arytmia utrzymuje się dłużej. Same objawy nie wystarczają jednak do rozpoznania migotania przedsionków. Podobne dolegliwości mogą występować w innych arytmiach, chorobach serca, zaburzeniach hormonalnych czy stanach lękowych. Rozpoznanie AF wymaga udokumentowania zaburzenia rytmu.

Migotanie przedsionków bez objawów – dlaczego jest problemem?

Brak objawów nie oznacza braku ryzyka. Tzw. nieme migotanie przedsionków może zostać rozpoznane dopiero podczas rutynowego badania, długotrwałego monitorowania EKG, a niekiedy w trakcie diagnostyki pacjenta po udarze mózgu. Znaczenie dłuższego monitorowania dobrze pokazuje polskie badanie NOMED-AF. W reprezentatywnej grupie 3014 Polaków w wieku co najmniej 65 lat częstość występowania AF oszacowano na 19,2 proc. Aż 4,1 proc. stanowiły przypadki wcześniej nierozpoznane.

Badanie pokazało również, jak bardzo czas monitorowania wpływa na wykrywalność napadowego AF. Odsetek wykrywanych epizodów wzrósł z 1,9 proc. po 24 godzinach monitorowania do 6,2 proc. przy czterotygodniowej obserwacji. Autorzy wskazali, że cztery tygodnie monitorowania pozwoliły wykryć około siedmiokrotnie więcej wcześniej nierozpoznanych przypadków napadowego AF niż 24-godzinne monitorowanie.

Migotanie przedsionków – przyczyny

Migotanie przedsionków powstaje wskutek nieprawidłowej aktywności elektrycznej serca, ale mechanizm rozwoju choroby jest złożony. Znaczenie mają zarówno zmiany strukturalne i elektrofizjologiczne w przedsionkach, jak i wiek, choroby współistniejące oraz czynniki związane ze stylem życia. AF często współistnieje z innymi chorobami układu krążenia. Do ważnych czynników sprzyjających rozwojowi migotania przedsionków należą m.in.:

• starszy wiek,
• nadciśnienie tętnicze,
• niewydolność serca,
• choroba niedokrwienna serca i przebyty zawał,
• wady zastawkowe,
• cukrzyca,
• nadwaga i otyłość,
• przewlekła choroba nerek,
• obturacyjny bezdech senny,
• nadczynność tarczycy,
• palenie tytoniu,
• nadmierne spożywanie alkoholu.

Wytyczne ESC podkreślają, że choroby współistniejące i modyfikowalne czynniki ryzyka odgrywają kluczową rolę zarówno w powstawaniu, jak i progresji migotania przedsionków. Dlatego ich leczenie stanowi obecnie jeden z fundamentów postępowania z pacjentem z AF.

Czy alkohol może wywołać migotanie przedsionków?

Alkohol jest jednym z modyfikowalnych czynników związanych z AF. U niektórych osób większa ilość alkoholu może sprzyjać wystąpieniu napadu arytmii. W literaturze funkcjonuje nawet określenie „holiday heart syndrome”, opisujące zaburzenia rytmu pojawiające się po intensywnym spożyciu alkoholu, często u osób bez wcześniej rozpoznanej choroby serca. Współczesne podejście do leczenia AF obejmuje zatem nie tylko farmakoterapię czy zabiegi, lecz także modyfikację czynników ryzyka.

Migotanie przedsionków a udar mózgu

Jednym z najważniejszych klinicznych następstw migotania przedsionków jest zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nieskuteczny skurcz przedsionków sprzyja zastojowi krwi, szczególnie w uszku lewego przedsionka. W takich warunkach może powstać skrzeplina. Jeżeli jej fragment przedostanie się do krążenia tętniczego i zamknie naczynie mózgowe, może dojść do udaru niedokrwiennego.

Dane epidemiologiczne wskazują, że rozpoznanie AF wiąże się z około pięciokrotnie wyższym ryzykiem udaru mózgu. To właśnie dlatego ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego jest jednym z podstawowych elementów postępowania po rozpoznaniu migotania przedsionków. Decyzja o zastosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego nie zależy wyłącznie od tego, jak często pacjent odczuwa arytmię.

Migotanie przedsionków – diagnostyka

Podstawą rozpoznania jest udokumentowanie migotania przedsionków w zapisie elektrycznej aktywności serca. Jednocześnie diagnostyka powinna odpowiedzieć na kilka dodatkowych pytań: czy istnieje choroba będąca przyczyną lub czynnikiem sprzyjającym AF, jakie jest ryzyko udaru oraz czy występują strukturalne choroby serca.

EKG

Standardowe 12-odprowadzeniowe EKG jest podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie migotania przedsionków, jeżeli arytmia występuje w czasie wykonywania zapisu. W AF obserwuje się przede wszystkim nieregularne odstępy RR i brak prawidłowych załamków P.

Holter EKG i długotrwałe monitorowanie rytmu

Jeżeli objawy występują okresowo, pojedyncze EKG może nie uchwycić arytmii. Stosuje się wówczas monitorowanie metodą Holtera lub inne formy przedłużonego monitorowania. Czas obserwacji może mieć istotne znaczenie diagnostyczne, szczególnie w napadowym i bezobjawowym AF. Potwierdzają to wyniki badania NOMED-AF, w którym wydłużenie monitorowania znacząco zwiększało wykrywalność wcześniej nierozpoznanej arytmii.

Coraz większą rolę odgrywają również urządzenia ubieralne i inne technologie medyczne umożliwiające długotrwałe monitorowanie rytmu. Wykrycie nieprawidłowości przez urządzenie konsumenckie nie powinno być jednak automatycznie utożsamiane z klinicznym rozpoznaniem AF – zapis wymaga właściwej oceny i potwierdzenia.

Echokardiografia

Echokardiografia umożliwia ocenę budowy i funkcji serca. Pozwala m.in. wykryć wady zastawkowe, ocenić wielkość jam serca oraz funkcję lewej komory. Badanie ma duże znaczenie przy wyborze strategii dalszego leczenia.

Badania laboratoryjne

W diagnostyce pacjenta z nowo rozpoznanym AF wykonuje się również badania laboratoryjne, których zakres dobiera się do sytuacji klinicznej. Istotna może być m.in. ocena funkcji nerek, stężenia elektrolitów, morfologii krwi oraz funkcji tarczycy. Wytyczne ACC/AHA/ACCP/HRS podkreślają, że początkowa ocena pacjenta powinna służyć zarówno potwierdzeniu AF, jak i identyfikacji czynników wpływających na dalsze leczenie, w tym ryzyko udaru i krwawienia.

Migotanie przedsionków – leczenie

Nie istnieje jeden schemat leczenia odpowiedni dla każdego pacjenta z AF. Strategia zależy m.in. od wieku, czasu trwania arytmii, nasilenia objawów, chorób współistniejących, ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwawienia oraz preferencji pacjenta. Wytyczne ESC z 2024 roku ujmują leczenie w modelu AF-CARE. Obejmuje on leczenie chorób współistniejących i czynników ryzyka, zapobieganie udarom i incydentom zakrzepowo-zatorowym, kontrolę częstości rytmu lub rytmu serca oraz regularną ocenę i ponowną ocenę stanu pacjenta.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Jednym z najważniejszych celów terapii jest ograniczenie ryzyka udaru. Wskazania do doustnej antykoagulacji ustala się na podstawie indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Europejskie wytyczne z 2024 roku wprowadziły do oceny ryzyka skalę CHA₂DS₂-VA, czyli wersję wcześniejszej CHA₂DS₂-VASc bez kategorii płci żeńskiej jako samodzielnego elementu punktacji.

U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów stosuje się doustne leki przeciwkrzepliwe. W wielu sytuacjach klinicznych preferowane są bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC), natomiast antagoniści witaminy K nadal mają istotne zastosowanie w określonych grupach pacjentów, m.in. przy mechanicznych protezach zastawek. Decyzja o rozpoczęciu, wyborze i kontynuowaniu antykoagulacji wymaga indywidualnej oceny korzyści oraz ryzyka krwawienia.

Kontrola częstości rytmu serca

Strategia kontroli częstości rytmu nie ma na celu usunięcia samego migotania przedsionków. Jej zadaniem jest przede wszystkim ograniczenie zbyt szybkiej odpowiedzi komór i związanych z nią objawów. W zależności od sytuacji klinicznej stosowane mogą być m.in. beta-adrenolityki, niektóre niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego lub digoksyna. Dobór leku zależy m.in. od funkcji lewej komory, obecności niewydolności serca, innych chorób i tolerancji terapii.

Kontrola rytmu serca

Celem strategii kontroli rytmu jest przywrócenie i możliwie długie utrzymanie rytmu zatokowego. Może obejmować farmakoterapię antyarytmiczną, kardiowersję lub ablację. Współczesne wytyczne przywiązują większą wagę do odpowiednio wczesnego rozważania kontroli rytmu u właściwie wybranych pacjentów.

Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna polega na zsynchronizowanym dostarczeniu impulsu elektrycznego, którego celem jest przerwanie arytmii i przywrócenie rytmu zatokowego. Zabieg ten wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu. Kluczowym elementem przygotowania pacjenta jest ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz odpowiednie postępowanie przeciwkrzepliwe.

Ablacja migotania przedsionków

Ablacja przezcewnikowa jest jedną z najważniejszych metod leczenia zabiegowego AF. Jej celem jest wyeliminowanie lub odizolowanie obszarów odpowiedzialnych za inicjowanie i podtrzymywanie arytmii. Szczególne znaczenie ma izolacja żył płucnych, które są częstym źródłem impulsów inicjujących AF.

W zależności od charakterystyki pacjenta ablacja może być rozważana po nieskuteczności leczenia farmakologicznego, ale w wybranych grupach może być również stosowana jako wcześniejsza strategia kontroli rytmu. Sam fakt skutecznego leczenia arytmii nie oznacza automatycznie możliwości odstawienia leków przeciwkrzepliwych. Dalsze postępowanie zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

Czy migotanie przedsionków można wyleczyć?

Odpowiedź zależy od tego, co rozumiemy pod pojęciem „wyleczenia”. U części pacjentów możliwe jest skuteczne przywrócenie rytmu zatokowego i długotrwałe ograniczenie lub wyeliminowanie nawrotów, np. dzięki ablacji. Migotanie przedsionków ma jednak tendencję do nawrotów i progresji, szczególnie przy utrzymujących się czynnikach ryzyka. Dlatego nawet po skutecznym leczeniu konieczna może być dalsza kontrola kardiologiczna i ponowna ocena ryzyka.

Migotanie przedsionków w Polsce

Migotanie przedsionków stanowi istotne wyzwanie dla polskiego systemu ochrony zdrowia, szczególnie w związku ze starzeniem się populacji. Jednym z najważniejszych krajowych źródeł danych epidemiologicznych jest badanie NOMED-AF (Non-invasive Monitoring for Early Detection of Atrial Fibrillation). Badanie objęło reprezentatywną próbę 3014 mieszkańców Polski w wieku co najmniej 65 lat. Uczestnicy byli monitorowani elektrokardiograficznie nawet przez 30 dni.

Po przeliczeniu wyników na populację Polski częstość występowania migotania przedsionków wśród osób w wieku 65 lat i starszych oszacowano na 19,2 proc. Oznacza to, że AF występowało niemal u co piątej osoby w tej grupie wieku. W badaniu 15,1 proc. badanych miało wcześniej rozpoznane AF, natomiast u kolejnych 4,1 proc. arytmię wykryto dopiero w ramach badania. Napadowe AF występowało u 10,8 proc., natomiast przetrwałe lub utrwalone u 8,4 proc. populacji objętej analizą.

Wcześniejsze analizy NOMED-AF wskazywały, że po odniesieniu wyników do polskiej populacji w wieku co najmniej 65 lat liczba osób z AF lub trzepotaniem przedsionków mogła wynosić około 1,25 mln, w tym około 480 tys. osób z niemą postacią arytmii. Dane te nie są bieżącym rejestrem liczby pacjentów w 2026 roku, lecz estymacją wynikającą z reprezentatywnego badania populacyjnego i dobrze pokazują potencjalną skalę problemu. Co ważne, w Polsce – podobnie jak w innych krajach europejskich – liczba pacjentów z AF może zwiększać się wraz ze starzeniem populacji. Według ESC częstość występowania migotania przedsionków w Europie ma w kolejnych dekadach wyraźnie wzrosnąć. Najnowsze statystyki ESC wskazują, że liczba osób z AF w Europie może osiągnąć około 17,9 mln w 2060 roku.

Migotanie przedsionków a styl życia

Współczesne leczenie AF nie ogranicza się do leków przeciwarytmicznych, antykoagulacji czy ablacji. Coraz większe znaczenie ma aktywne leczenie czynników sprzyjających rozwojowi i progresji arytmii. W praktyce oznacza to m.in. odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie cukrzycy, redukcję nadmiernej masy ciała, zaprzestanie palenia, ograniczenie nadmiernego spożycia alkoholu oraz diagnostykę i leczenie obturacyjnego bezdechu sennego.

Regularna aktywność fizyczna pozostaje ważnym elementem profilaktyki sercowo-naczyniowej. Jej intensywność powinna jednak uwzględniać stan kliniczny pacjenta, ponieważ bardzo intensywny trening wytrzymałościowy może u części osób sprzyjać występowaniu AF. NHS rekomenduje dorosłym regularną aktywność o umiarkowanej intensywności, zwracając jednocześnie uwagę, że nadmiernie intensywny wysiłek może prowokować arytmię u niektórych pacjentów.

Czy migotanie przedsionków jest niebezpieczne?

Migotanie przedsionków może mieć bardzo różny przebieg, jednak nie powinno być traktowane wyłącznie jako uciążliwe kołatanie serca. Choroba wiąże się z ryzykiem udaru, niewydolności serca, innych powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz zwiększonej śmiertelności. Znaczenie ma przy tym nie tylko sama obecność arytmii, ale również wiek pacjenta, choroby współistniejące oraz indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Szczególnej uwagi wymagają sytuacje, gdy szybkiemu lub nieregularnemu rytmowi serca towarzyszą ból w klatce piersiowej, nasilona duszność, omdlenie albo objawy neurologiczne, takie jak nagłe osłabienie lub drętwienie jednej strony ciała, zaburzenia mowy, widzenia czy splątanie. Mogą one wskazywać na stan wymagający pilnej pomocy medycznej.

Migotanie przedsionków – rokowanie

Rokowanie jest indywidualne i zależy m.in. od wieku, chorób współistniejących, czasu trwania AF, funkcji serca, ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz skuteczności leczenia. Wprowadzenie nowoczesnej antykoagulacji, rozwój ablacji oraz większy nacisk na wczesną kontrolę rytmu i czynników ryzyka zmieniły możliwości leczenia AF. Jednocześnie choroba pozostaje jednym z najważniejszych problemów współczesnej kardiologii.

Wytyczne ESC podkreślają potrzebę regularnej ponownej oceny pacjenta. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe, objawy i choroby współistniejące mogą bowiem zmieniać się wraz z upływem czasu.

Migotanie przedsionków jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca i problemem, którego znaczenie będzie rosło wraz ze starzeniem się społeczeństw. Choroba może powodować kołatanie serca, duszność, zmęczenie i ograniczenie tolerancji wysiłku, ale może również przez długi czas pozostawać bezobjawowa. Kluczowe znaczenie ma potwierdzenie arytmii w zapisie EKG, ocena chorób współistniejących oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Leczenie może obejmować antykoagulację, kontrolę częstości rytmu, strategię kontroli rytmu, kardiowersję i ablację. Współczesne wytyczne coraz mocniej podkreślają również znaczenie leczenia nadciśnienia, otyłości, cukrzycy, bezdechu sennego oraz innych czynników sprzyjających progresji AF. Polskie dane z badania NOMED-AF pokazują dodatkowo, że wśród osób po 65. roku życia migotanie przedsionków może występować niemal u co piątej osoby, a część przypadków pozostaje nierozpoznana. Wczesne wykrycie AF ma szczególne znaczenie ze względu na możliwość wdrożenia działań zmniejszających ryzyko jednego z najpoważniejszych powikłań arytmii – udaru mózgu.

Źródła:

• https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation/
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/47/27/3499/8678875
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36043418/
• https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001193
• https://www.nhs.uk/conditions/atrial-fibrillation/
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/atrial-fibrillation/symptoms-causes/syc-20350624
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
• https://pl.wikipedia.org/wiki/Migotanie_przedsionk%C3%B3w