Do Rzecznika Praw Pacjenta docierają informacje o placówkach medycznych, które nie realizują obowiązku dotyczącego Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Problem ma dotyczyć szczególnie wyników badań laboratoryjnych oraz opisów badań diagnostycznych. RPP przypomina, że od 1 lipca 2021 r. podmioty lecznicze mają obowiązek raportowania zdarzeń medycznych i wymiany określonych informacji za pośrednictwem EDM. Brak wymaganej dokumentacji lub jej niewymienianie może być niezgodne z prawem i prowadzić do naruszenia zbiorowych praw pacjentów.
Z tego artykułu dowiesz się…
- Jakich obowiązków dotyczących Elektronicznej Dokumentacji Medycznej nie realizują niektóre placówki.
- Jakie dokumenty i informacje zaliczane są do EDM.
- Od kiedy obowiązuje raportowanie zdarzeń medycznych i wymiana informacji za pośrednictwem EDM.
- Jak Rzecznik Praw Pacjenta może zareagować na nieprawidłowości.
RPP: nie wszystkie placówki realizują obowiązek dotyczący EDM
Rzecznik Praw Pacjenta zwrócił uwagę na problem z realizacją obowiązków dotyczących Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Jak poinformował, docierają do niego informacje o placówkach, które nie prowadzą lub nie wymieniają EDM w wymaganym zakresie.
Problem ma dotyczyć przede wszystkim danych istotnych dla dalszego leczenia pacjenta – wyników badań laboratoryjnych oraz opisów badań diagnostycznych.
Obowiązek raportowania zdarzeń medycznych oraz wymiany informacji za pośrednictwem EDM obowiązuje placówki medyczne od 1 lipca 2021 r.
RPP zaznacza, że jeżeli podmiot leczniczy nie prowadzi wymaganej dokumentacji albo nie wymienia jej w zakresie przewidzianym przepisami, działa niezgodnie z prawem. Takie postępowanie może również prowadzić do naruszenia zbiorowych praw pacjentów.
Urząd analizuje otrzymywane informacje. Jeżeli pojawi się podejrzenie naruszenia zbiorowych praw pacjentów, Rzecznik Praw Pacjenta zapowiada podjęcie działań służących zapewnieniu ich przestrzegania.
Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – jakie informacje powinna obejmować?
Podmioty lecznicze są zobowiązane do dokumentowania świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom. Dokumentacja powinna przedstawiać rzeczywisty przebieg leczenia, stan zdrowia oraz wykonane czynności medyczne.
Zakres dokumentów zaliczanych do EDM obejmuje m.in. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, opisy badań diagnostycznych oraz kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.
Do EDM należą również informacje dotyczące rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wyników badań, udzielonych świadczeń i zaleceń w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.
Elektronicznie prowadzona jest także informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub na leczenie szpitalne. Może ona obejmować m.in. rozpoznanie, zastosowane leczenie, rokowanie, zalecone leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne oraz informacje o wizytach kontrolnych.
Do EDM zaliczane są ponadto karta profilaktycznego badania ucznia, Indywidualny Plan Opieki Medycznej, karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
Dokumentacja musi być dostępna także poza jedną placówką
Samo prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej nie wyczerpuje obowiązków podmiotu leczniczego. Placówki powinny również udostępniać EDM w sposób pozwalający na dostęp osobom uprawnionym, m.in. pacjentowi oraz lekarzom z innych podmiotów.
Ma to znaczenie dla ciągłości leczenia, zwłaszcza gdy pacjent korzysta ze świadczeń w kilku placówkach. Dostęp do wyników badań, wcześniejszych rozpoznań czy informacji o przebiegu leczenia może być potrzebny przy podejmowaniu kolejnych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.
– Pacjent ma prawo otrzymać swoją dokumentację medyczną. Ma również prawo do tego, aby była ona prowadzona rzetelnie, zgodnie z faktycznie wykonanymi czynnościami medycznymi oraz przebiegiem leczenia – przypomina Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Jak zaznacza RPP, prawidłowe prowadzenie i udostępnianie dokumentacji jest istotne nie tylko podczas bieżącego leczenia, ale również później – np. w dalszej opiece nad pacjentem lub podczas kontroli.
EDM ma również chronić dane medyczne
Rzecznik Praw Pacjenta zwraca uwagę również na kwestie bezpieczeństwa. Elektroniczna forma pozwala m.in. kontrolować dostęp do dokumentacji, chronić integralność danych i sprawdzać historię wprowadzanych zmian.
Rozwiązania informatyczne mogą również ograniczać ryzyko zniszczenia dokumentacji oraz nieuprawnionego modyfikowania zawartych w niej informacji.
Oprogramowanie wykorzystywane przez podmioty medyczne musi spełniać wymagania określone w przepisach. Dotyczą one m.in. bezpiecznej transmisji danych, zabezpieczenia kanałów komunikacji oraz zapewnienia dostępu wyłącznie osobom uprawnionym.
Główne wnioski
- Do Rzecznika Praw Pacjenta docierają informacje o placówkach, które nie prowadzą lub nie wymieniają EDM w wymaganym zakresie.
- Problem dotyczy szczególnie wyników badań laboratoryjnych i opisów badań diagnostycznych.
- Od 1 lipca 2021 r. placówki medyczne mają obowiązek raportowania zdarzeń medycznych i wymiany określonych informacji za pośrednictwem EDM.
- Brak wymaganej dokumentacji lub jej niewymienianie jest niezgodne z prawem i może naruszać zbiorowe prawa pacjentów. RPP analizuje otrzymywane informacje.
Źródło:
- https://www.gov.pl/web/rpp/elektroniczna-dokumentacja-medyczna-moze-zwiekszyc-bezpieczenstwo-pacjenta
