Rzecznik Praw Pacjenta opublikował 6 października 2026 r. raport dotyczący gromadzenia i analizowania zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach. Wyniki wskazują na poważny problem z liczbą rejestrowanych przypadków – najwięcej placówek zebrało w 2024 r. nie więcej niż 50 takich zgłoszeń. Jednocześnie 70% badanych szpitali opowiada się za utworzeniem centralnego systemu gromadzenia informacji o zdarzeniach niepożądanych. Badanie objęło 327 podmiotów leczniczych.
Z tego artykułu dowiesz się…
- Jak polskie szpitale zgłaszają i analizują zdarzenia niepożądane.
- Dlaczego liczba rejestrowanych zdarzeń wskazuje na problem z ich raportowaniem.
- Ile placówek popiera utworzenie centralnego systemu zbierania informacji.
- Jak zmieniają się sposoby zgłaszania zdarzeń niepożądanych w szpitalach.
RPP zbadał systemy zgłaszania zdarzeń niepożądanych
Badanie Rzecznika Praw Pacjenta przeprowadzono na początku 2026 r. Zaproszenie do udziału otrzymały wszystkie szpitale w Polsce, a ankietę wypełniło 327 podmiotów leczniczych. Kwestionariusz był anonimowy, przy czym 65 szpitali dobrowolnie przekazało swoje dane kontaktowe.
Była to druga edycja badania prowadzonego przez RPP. Dzięki temu możliwa była nie tylko ocena obecnego sposobu raportowania i analizowania zdarzeń niepożądanych, lecz także obserwacja zmian względem poprzedniej edycji.
Raport powstał już po wprowadzeniu obowiązku utworzenia w podmiotach leczniczych wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem. RPP sprawdził m.in., w jaki sposób placówki organizują zgłoszenia, analizują zebrane informacje i wykorzystują je do poprawy jakości oraz bezpieczeństwa opieki.
Do 50 zdarzeń niepożądanych w ciągu roku
Jeden z głównych wniosków dotyczy liczby rejestrowanych przypadków. Największa grupa badanych szpitali zebrała w 2024 r. do 50 zdarzeń niepożądanych. RPP ocenia na tej podstawie, że zdarzenia nie są w podmiotach odpowiednio raportowane i gromadzone.
Problemem pozostaje również samo kwalifikowanie przypadków. Szpitale wskazują na brak jednoznacznego określenia, które sytuacje powinny być uznawane za zdarzenia niepożądane. Bez wspólnego podejścia do klasyfikacji trudniejsze staje się zarówno raportowanie, jak i późniejsze porównywanie oraz wykorzystywanie danych.
– Rzetelne zgłaszanie, gromadzenie i analizowanie informacji o zdarzeniach niepożądanych jest jednym z podstawowych elementów budowania bezpieczeństwa pacjentów. Każde takie zdarzenie powinno być źródłem wiedzy, która pozwala zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości – mówi Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Jak zaznacza RPP, znaczenie systemów raportowania nie kończy się na rejestracji incydentu. Zebrane informacje powinny służyć identyfikowaniu przyczyn i okoliczności zdarzeń, ocenie obowiązujących procedur, wskazywaniu obszarów wymagających poprawy oraz planowaniu działań naprawczych.
70% szpitali chce centralnego systemu
Badanie pokazuje duże poparcie placówek dla stworzenia rozwiązania ogólnopolskiego. 70% ankietowanych szpitali uznało, że w Polsce powinien powstać centralny system zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych.
Co ciekawe, prawie 60% placówek opowiadających się za takim rozwiązaniem wskazało Rzecznika Praw Pacjenta jako instytucję, która powinna prowadzić centralny rejestr.
Taki wynik jest ważny także ze względu na zgłaszane przez szpitale problemy z kwalifikowaniem zdarzeń. Raport pokazuje jednocześnie potrzebę dalszego rozwoju sposobu gromadzenia i analizowania informacji na poziomie poszczególnych podmiotów.
Elektroniczne zgłoszenia coraz częstsze w szpitalach
Zmieniają się narzędzia wykorzystywane przez placówki. W połowie badanych szpitali funkcjonuje więcej niż jedna forma zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. RPP odnotował również rozwój wewnętrznych systemów elektronicznych.
Maleje natomiast znaczenie dokumentacji papierowej jako jedynego kanału zgłoszenia. Takie rozwiązanie stosuje obecnie 25% badanych podmiotów.
Istotnym elementem systemu jest również możliwość dokonania zgłoszenia bez identyfikowania pracownika. Tylko 13% badanych podmiotów leczniczych zbiera i przechowuje informacje pozwalające ustalić osobę zgłaszającą zdarzenie niepożądane.
Zgłoszenie ma prowadzić do poprawy bezpieczeństwa pacjenta
Raport RPP pokazuje, że samo utworzenie systemu raportowania nie rozwiązuje problemu. Jego wartość zależy od tego, czy zdarzenia są rzeczywiście zgłaszane, prawidłowo klasyfikowane i analizowane, a uzyskana wiedza prowadzi do zmian w organizacji opieki.
– Dlatego tak ważne jest, aby szpitale miały sprawnie działające systemy raportowania, a zgromadzone informacje były wykorzystywane do poprawy jakości udzielanych świadczeń i bezpieczeństwa pacjentów – wskazuje Bartłomiej Chmielowiec.
Systematyczna analiza zgłoszeń pozwala szpitalom rozpoznawać powtarzające się problemy, sprawdzać skuteczność procedur i planować działania naprawcze. Wyniki badania RPP wskazują jednak, że dalszego rozwoju wymaga zarówno liczba rejestrowanych zdarzeń, jak i sposób ich kwalifikowania oraz gromadzenia.
Pełny raport dostępny jest: TUTAJ.
Główne wnioski
- Najwięcej badanych szpitali zebrało w 2024 r. do 50 zdarzeń niepożądanych, co według RPP wskazuje na problem z ich raportowaniem i gromadzeniem.
- 70% badanych szpitali uważa, że w Polsce powinien powstać centralny system zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych.
- Prawie 60% placówek popierających centralny system wskazało Rzecznika Praw Pacjenta jako podmiot, który powinien prowadzić rejestr.
- Tylko 13% badanych podmiotów leczniczych zbiera i przechowuje informacje pozwalające zidentyfikować osobę zgłaszającą zdarzenie niepożądane.
Źródło:
- https://www.gov.pl/web/rpp/rzecznik-praw-pacjenta-opublikowal-raport-dotyczacy-gromadzenia-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach
