Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadza zmiany, które zmienią sposób rozliczania świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Zmiany dotyczą udziału wizyt pierwszorazowych. Świadczeniodawcy, którzy nie poprawią wyników względem mediany ogólnopolskiej lub nie zanotują przynajmniej 3 p.p. wzrostu – muszą się liczyć z finansowaniem świadczeń według niższego współczynnika. Przepisy wejdą w życie od 1 listopada 2025 r.
Rozporządzenie opublikowano 1 kwietnia 2025 r.
Nowy mechanizm rozliczania – co się zmienia?
Na mocy zarządzenia nr 23/2025/DSOZ Prezesa NFZ, zmodyfikowano zasady zawierania i realizacji umów na świadczenia w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Kluczową zmianą jest wprowadzenie dodatkowego warunku dotyczącego udziału wizyt pierwszorazowych.
Jeśli w danym kwartale:
- udział procentowy wizyt pierwszorazowych będzie niższy niż mediana ogólnopolska lub
- wzrost tego udziału względem analogicznego okresu roku poprzedniego nie przekroczy 3 p.p.,
to świadczenia realizowane w kolejnym kwartale (po miesiącu od zakończenia analizowanego okresu) będą rozliczane z zastosowaniem współczynnika 0,75.
Kogo dotknie niższe finansowanie?
Wspomniany współczynnik obejmie placówki, które nie spełnią warunków dotyczących poziomu i wzrostu liczby wizyt pierwszorazowych. Ograniczenie to dotyczy wybranych zakresów AOS, m.in. w dziedzinach takich jak: diabetologia, kardiologia, neurologia, gastroenterologia, nefrologia, reumatologia, genetyka, dermatologia, hematologia czy immunologia.
Co istotne – współczynnik 0,75 nie będzie stosowany w przypadku:
- świadczeń pierwszorazowych realizowanych w skojarzonych zakresach,
- diagnostyki onkologicznej,
- ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej i położniczej,
- świadczeń zabiegowych (kody Z i PZ),
- świadczeń udzielanych dzieciom,
- rozpoznań onkologicznych (kody ICD-10 zaczynające się od litery C),
- świadczeń rozliczanych na podstawie faktury zakupu.
Jak będzie liczony udział wizyt pierwszorazowych?
Udział wizyt pierwszorazowych wyliczany będzie jako stosunek liczby takich świadczeń do ogólnej liczby świadczeń w danym zakresie – z uwzględnieniem świadczeń udzielonych również w zakresach skojarzonych.
Mediana ogólnopolska dla każdego zakresu wyliczana będzie na podstawie danych z poprzedniego roku – w tym roku obejmie świadczenia udzielone w 2024 r. W 2025 r. pierwsza ocena obejmie okres od 1 lipca do 30 września, a zaktualizowane warunki rozliczeń zaczną obowiązywać od 1 listopada.
Cel: skrócenie kolejek i poprawa dostępności
Zmiana mechanizmu rozliczania to odpowiedź na dotychczasową nieskuteczność wcześniejszych regulacji, które nie doprowadziły do poprawy dostępności do AOS. NFZ jasno wskazuje, że nowy system ma motywować placówki do zwiększania liczby wizyt pierwszorazowych, co w praktyce ma przełożyć się na skrócenie czasu oczekiwania i lepszy dostęp do specjalistów.
Co ważne – ocenie będą podlegać wyłącznie świadczeniodawcy, których udział wizyt pierwszorazowych jest niższy niż mediana ogólnopolska, a więc połowa podmiotów z najniższym wskaźnikiem.
Źródło:
- NFZ
