Choroba Alzheimera – objawy, przyczyny i leczenie

Choroba Alzheimera (AD) jest najczęstszą przyczyną otępienia i odpowiada za ok. 60–70% przypadków demencji. W praktyce klinicznej oznacza to postępujący zespół zaburzeń funkcji poznawczych z dominującym deficytem pamięci epizodycznej, któremu z czasem towarzyszą objawy behawioralne, utrata samodzielności oraz narastające obciążenie osób sprawujących opiekę. Jednocześnie pole diagnostyki i terapii dynamicznie się zmienia: rośnie rola biomarkerów, a leczenie modyfikujące przebieg choroby przestaje być wyłącznie koncepcją badawczą.

Z tego artykułu dowiesz się…

• Jak odróżnić wczesne objawy choroby Alzheimera od fizjologicznego starzenia i innych przyczyn otępienia.
• Jakie mechanizmy (amyloid, tau, neurodegeneracja) stoją za obrazem klinicznym i jak przekładają się na diagnostykę biomarkerową.
• Jak wygląda leczenie: od terapii objawowej po przeciwciała antyamyloidowe, z uwzględnieniem kwalifikacji i ryzyk.

Choroba Alzheimera: skala problemu –  dane globalne i polskie

Choroba Alzheimera (łac. morbus Alzheimer, ang. Alzheimer’s disease, w skrócie AD) jest najczęstszą przyczyną otępienia i – zgodnie z ujęciem WHO – odpowiada za ok. 60–70% wszystkich przypadków demencji. Źródłowo oznacza to, że większość rosnącego na świecie obciążenia otępieniami jest w praktyce klinicznej związana właśnie z chorobą Alzheimera (choć w populacji osób starszych często współwystępują też patologie naczyniowe i inne).

Warto podkreślić, że epidemiologia demencji (a więc pośrednio również choroby Alzheimera) jest silnie zależna od struktury wieku populacji: starzenie się społeczeństw przekłada się na szybki wzrost liczby chorych, nawet przy stabilnym lub wolniej rosnącym ryzyku w przeliczeniu na osoby w danym wieku.

Dane globalne: ile osób choruje na chorobę Alzheimera i jak szybko rośnie liczba przypadków

WHO podaje, że w 2021 r. na świecie żyło ok. 57 mln osób z demencją, a rocznie dochodzi ok. 10 mln nowych przypadków. To liczby odnoszące się do całej demencji, jednak przy udziale 60–70% dla choroby Alzheimera pozwalają osadzić AD w centrum globalnego problemu zdrowotnego. WHO zwraca też uwagę na konsekwencje systemowe: demencja jest jedną z głównych przyczyn niesamodzielności oraz rosnącego zapotrzebowania na długoterminową opiekę, z istotnym wpływem na rodziny i zasoby ochrony zdrowia.

Alzheimer’s Disease International (ADI) przedstawia zbliżony obraz, podając, że na świecie żyje ponad 55 mln osób z demencją, a prognozy mówią o wzroście do 78 mln w 2030 r. i 139 mln w 2050 r.. Ponownie: nie są to wyłącznie osoby z chorobą Alzheimera, ale biorąc pod uwagę dominujący udział AD w etiologii otępień, kierunek i skala wzrostu są bezpośrednio istotne dla planowania diagnostyki i terapii choroby Alzheimera. Z punktu widzenia klinicysty szczególnie ważne są dwie implikacje tych prognoz:

1. Wczesne rozpoznanie będzie miało ono coraz większe znaczenie, ponieważ populacja potencjalnie kwalifikowana do terapii modyfikujących przebieg choroby (we wczesnym stadium) będzie rosnąć.
2. Niedobór zasobów (czas specjalistów, dostęp do diagnostyki biomarkerowej, opieka długoterminowa) stanie się on czynnikiem ograniczającym, jeśli system nie zbuduje ścieżek opieki proporcjonalnych do epidemiologii.

Polska: dane rejestrowane NFZ i interpretacja w kontekście niedodiagnozowania

W odniesieniu do Polski kluczowe jest rozróżnienie między „tym, co widać w systemie” a „tym, co wynika z szacunków populacyjnych”. NFZ w raporcie „NFZ o zdrowiu” podaje, że chorobowość rejestrowana choroby Alzheimera i chorób pokrewnych w 2024 r. wynosiła 382,6 tys. osób. To istotny punkt odniesienia dla praktyki organizacyjnej: odzwierciedla on bowiem liczbę osób, które pojawiły się w strumieniu świadczeń i zostały zidentyfikowane w ramach rozpoznań (AD i jednostek pokrewnych) w danych płatnika.

Jednocześnie organizacje pacjenckie i opracowania informacyjne wskazują na wyższe szacunki – rzędu ok. 600 tys. osób żyjących z demencją w Polsce, w tym ok. 400 tys. z chorobą Alzheimera – akcentując, że część przypadków nie jest rozpoznawana lub trafia do systemu bez właściwej kwalifikacji diagnostycznej. To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne: dane rejestrowane są niezbędne dla finansowania i planowania świadczeń, natomiast szacunki populacyjne opisują realną „pulę kliniczną”, która może ujawnić się w kolejnych latach wraz z poprawą diagnostyki i starzeniem populacji.

Dlaczego choroba Alzheimera to nie jest wyłącznie problem neurologii?

WHO wskazuje, że demencja (a więc w większości przypadków także choroba Alzheimera) jest priorytetem zdrowia publicznego: obciążenie dotyczy nie tylko systemu medycznego, ale też opieki społecznej, rynku pracy i rodzin. W praktyce klinicznej oznacza to, że skuteczna odpowiedź wymaga koordynacji: od POZ i poradni specjalistycznych, przez diagnostykę obrazową i biomarkerową, po świadczenia opieki długoterminowej i wsparcie opiekunów.

Czym jest choroba Alzheimera: definicja kliniczna i biologiczna

Choroba Alzheimera jest przewlekłą, postępującą chorobą neurodegeneracyjną mózgu, prowadzącą do stopniowej utraty funkcji poznawczych, a w konsekwencji – do otępienia i niesamodzielności. W praktyce lekarskiej choroba Alzheimera przez lata była rozpoznawana przede wszystkim jako zespół kliniczny: postępujące zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych, o typowej dynamice i obrazie neuropsychologicznym. Obecnie jednak – w świetle zaleceń NIA-AA oraz rozwoju biomarkerów – coraz częściej mówi się o chorobie Alzheimera jako o jednostce biologicznej, definiowanej obecnością określonych zmian neuropatologicznych, niezależnie od stadium klinicznego.

Definicja kliniczna: od MCI do otępienia alzheimerowskiego

W ujęciu klinicznym choroba Alzheimera przebiega etapowo:

1. Stadium przedobjawowe (preclinical AD) – obecność zmian biologicznych (np. amyloidowych) bez uchwytnych objawów poznawczych.
2. Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI due to AD) – subtelne, mierzalne deficyty poznawcze, przy zachowanej względnej samodzielności.
3. Otępienie w przebiegu choroby Alzheimera – zaburzenia poznawcze wpływające na codzienne funkcjonowanie, z postępującą utratą niezależności.

W codziennej praktyce klinicznej kluczowe jest odróżnienie MCI w przebiegu choroby Alzheimera od:

• fizjologicznego starzenia się,
• zaburzeń poznawczych wtórnych do depresji,
• zaburzeń naczyniowych,
• innych postaci otępień (DLB, FTD).

Wraz z rozwojem terapii modyfikujących przebieg choroby, rośnie znaczenie stadium MCI – to właśnie w tym okresie interwencje mają potencjalnie największy wpływ na tempo progresji.

Definicja biologiczna: model AT(N)

Nowoczesne podejście do choroby Alzheimera opiera się na koncepcji biologicznej zaproponowanej przez National Institute on Aging – Alzheimer’s Association (NIA-AA). Model AT(N) klasyfikuje biomarkery w trzy grupy:

• A (amyloid) – obecność złogów β-amyloidu w mózgu (PET amyloidowy, obniżone Aβ42 w PMR),
• T (tau) – patologiczna fosforylacja białka tau (p-tau w PMR, PET tau),
• (N) (neurodegeneracja) – markery uszkodzenia neuronalnego (zanik hipokampa w MRI, wzrost t-tau w PMR).

Zgodnie z tym ujęciem rozpoznanie choroby Alzheimera może być postawione biologicznie, nawet przed pojawieniem się objawów klinicznych. W praktyce oznacza to fundamentalną zmianę paradygmatu: choroba Alzheimera nie jest już wyłącznie rozpoznaniem opartym na obrazie otępienia, lecz stanem biologicznym, którego ekspresja kliniczna zależy od rezerwy poznawczej, czynników naczyniowych i współistniejących patologii.

Konsekwencje dla praktyki klinicznej

Biologiczna definicja choroby Alzheimera ma istotne implikacje:

• umożliwia kwalifikację do terapii ukierunkowanych na amyloid,
• wspiera bardziej precyzyjną diagnostykę różnicową,
• sprzyja standaryzacji badań klinicznych,
• wymaga budowy infrastruktury diagnostycznej (PET, PMR, rozwój biomarkerów krwi).

Jednocześnie należy podkreślić, że w praktyce populacyjnej nadal dominuje rozpoznanie kliniczne, a dostęp do biomarkerów pozostaje nierównomierny.

Choroba Alzheimera – objawy

Obraz kliniczny choroby Alzheimera jest zróżnicowany i ewoluuje wraz z postępem procesu neurodegeneracyjnego. Chociaż dominującym objawem w klasycznej postaci jest zaburzenie pamięci epizodycznej, w miarę progresji choroby dochodzi do wielodomenowego deficytu poznawczego oraz objawów neuropsychiatrycznych.

Wczesne objawy choroby Alzheimera: subtelne, ale klinicznie istotne

W początkowym okresie najczęściej obserwuje się:

• trudności w zapamiętywaniu nowych informacji,
• powtarzanie tych samych pytań,
• gubienie przedmiotów i dezorganizację,
• zaburzenia koncentracji,
• narastające problemy z planowaniem i organizacją zadań.

Istotne jest, że pacjent często kompensuje deficyty, a subiektywne skargi mogą być minimalizowane. Właśnie dlatego dokładny wywiad z opiekunem bywa kluczowy diagnostycznie. W stadium MCI deficyty są mierzalne w badaniu neuropsychologicznym, jednak pacjent zachowuje względną samodzielność w czynnościach dnia codziennego.

Objawy poznawcze choroby Alzheimera w stadium otępienia

Wraz z progresją choroby pojawiają się:

• zaburzenia językowe (anomia, uproszczenie wypowiedzi),
• dezorientacja w czasie i miejscu,
• zaburzenia funkcji wykonawczych,
• trudności w rozpoznawaniu twarzy lub przedmiotów (agnozje),
• zaburzenia praksji.

Deficyty obejmują coraz więcej domen poznawczych, a funkcjonowanie w IADL i ADL ulega stopniowemu pogorszeniu.

Objawy neuropsychiatryczne choroby Alzheimera (BPSD)

Objawy behawioralne i psychologiczne demencji są częste i stanowią istotne wyzwanie terapeutyczne:

• apatia,
• depresja,
• lęk,
• drażliwość,
• urojenia i omamy,
• pobudzenie i agresja,
• zaburzenia snu.

W praktyce klinicznej to właśnie BPSD często prowadzą do hospitalizacji lub instytucjonalizacji pacjenta.

Atypowe warianty kliniczne choroby Alzheimera

Nie każda postać choroby Alzheimera rozpoczyna się dominującym zaburzeniem pamięci. Warianty atypowe obejmują:

• wariant językowy (logopeniczny),
• wariant wzrokowo-przestrzenny (posterior cortical atrophy),
• wariant z dominującymi zaburzeniami wykonawczymi.

W takich przypadkach diagnostyka różnicowa z FTD, DLB, czy patologią naczyniową jest szczególnie istotna, a potwierdzenie biomarkerowe nabiera większego znaczenia.

Dynamika progresji

Choroba Alzheimera ma charakter postępujący. Tempo progresji jest zróżnicowane, jednak średni czas przeżycia od rozpoznania wynosi zwykle kilka–kilkanaście lat, zależnie od wieku, chorób współistniejących i poziomu opieki. W kontekście nowych terapii modyfikujących przebieg choroby coraz większą wagę przykłada się do:

• wykrywania pacjentów we wczesnym stadium,
• monitorowania progresji za pomocą narzędzi standaryzowanych,
• identyfikacji czynników przyspieszających pogorszenie (np. komponent naczyniowy).

Przyczyny i patofizjologia: dlaczego rozwija się choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera jest schorzeniem o złożonej, wieloczynnikowej etiologii, w której splatają się procesy neurodegeneracyjne, czynniki genetyczne oraz modyfikowalne czynniki środowiskowe i naczyniowo-metaboliczne. Współczesne rozumienie patofizjologii opiera się na modelu biologicznym (AT[N]), który porządkuje kluczowe mechanizmy: odkładanie β-amyloidu, patologiczną fosforylację białka tau oraz neurodegenerację.

Z punktu widzenia klinicysty istotne jest to, że zmiany biologiczne rozpoczynają się często na wiele lat przed pojawieniem się objawów klinicznych, co tłumaczy długi okres przedobjawowy oraz potencjalne „okno terapeutyczne” dla interwencji modyfikujących przebieg choroby.

Kaskada amyloidowa: inicjacja procesu neurodegeneracyjnego

Jednym z najlepiej opisanych mechanizmów patogenetycznych jest tzw. hipoteza kaskady amyloidowej. Zakłada ona, że nieprawidłowe przetwarzanie białka prekursorowego amyloidu (APP) prowadzi do odkładania się β-amyloidu (Aβ), szczególnie w postaci agregatów i blaszek amyloidowych w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Obecność patologii amyloidowej:

• jest jednym z najwcześniejszych uchwytnych biomarkerów choroby,
• może być wykrywana za pomocą PET amyloidowego lub obniżonego poziomu Aβ42 w płynie mózgowo-rdzeniowym,
• stanowi warunek kwalifikacji do terapii antyamyloidowych.

Warto jednak podkreślić, że sama obecność amyloidu nie zawsze koreluje liniowo z nasileniem objawów klinicznych. Część osób z wysokim obciążeniem amyloidem pozostaje długo bezobjawowa, co wskazuje na rolę rezerwy poznawczej oraz czynników współistniejących.

Patologia tau i rozprzestrzenianie się uszkodzenia neuronalnego

Drugim kluczowym elementem jest patologiczna fosforylacja białka tau, prowadząca do powstawania splątków neurofibrylarnych wewnątrz neuronów. W przeciwieństwie do amyloidu, nasilenie patologii tau wykazuje silniejszą korelację z deficytem poznawczym i progresją kliniczną. Z punktu widzenia patofizjologii:

• tau wiąże się z destabilizacją mikrotubul i zaburzeniem transportu aksonalnego,
• patologia tau ma tendencję do szerzenia się wzdłuż połączeń neuronalnych,
• rozprzestrzenianie zmian odpowiada za topografię objawów klinicznych (np. zajęcie struktur przyśrodkowych płata skroniowego w stadium wczesnym).

Model AT(N) porządkuje te procesy jako równoległe, choć wzajemnie powiązane komponenty patologii.

Neurodegeneracja i dysfunkcja synaptyczna

Końcowym wspólnym mianownikiem procesów amyloidowych i tau jest neurodegeneracja – utrata neuronów i synaps, szczególnie w obrębie hipokampa i kory asocjacyjnej. Obraz kliniczny choroby Alzheimera jest w istocie odzwierciedleniem:

• spadku gęstości synaptycznej,
• zaburzeń neuroprzekaźnictwa (zwłaszcza cholinergicznego),
• zaniku struktur kluczowych dla pamięci i funkcji wykonawczych.

To właśnie utrata funkcjonalnej sieci neuronalnej przekłada się na progresję deficytów poznawczych.

Czynniki genetyczne: od postaci rodzinnych do ryzyka populacyjnego

Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w patogenezie choroby Alzheimera, jednak ich znaczenie różni się w zależności od postaci klinicznej. W praktyce wyróżnia się dwie główne grupy: rzadkie mutacje determinujące wczesną, rodzinną postać choroby (poniżej 5% wszystkich przypadków) oraz częstsze warianty genów zwiększające ryzyko populacyjne postaci późnej, występującej po 60.–65. roku życia.

Geny determinujące: wczesna, rodzinna postać (<60–65 r.ż.)

W przypadku tzw. autosomalnej dominującej postaci rodzinnej mutacje w określonych genach niemal zawsze prowadzą do rozwoju choroby. Najważniejsze z nich to:

• PSEN1 (presenilina 1) – najczęstsza przyczyna wczesnej postaci rodzinnej; odpowiada za 20–70% takich przypadków.
• APP (amyloid precursor protein) – gen zlokalizowany na chromosomie 21; jego mutacje prowadzą do nadprodukcji patologicznej postaci β-amyloidu i przyspieszonego tworzenia blaszek amyloidowych.
• PSEN2 (presenilina 2) – rzadsza, lecz udokumentowana przyczyna wczesnego Alzheimera.

Mutacje w tych genach dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że ryzyko przekazania mutacji potomstwu wynosi 50%. Objawy mogą pojawiać się już przed 55.–60. rokiem życia.

Szczególną grupę stanowią osoby z zespołem Downa. Dodatkowa kopia chromosomu 21 skutkuje nadekspresją genu APP, co prowadzi do przyspieszonej akumulacji amyloidu i bardzo wysokiego ryzyka rozwoju choroby Alzheimera w młodym wieku.

Gen APOE – najważniejszy czynnik ryzyka postaci późnej

W populacyjnie najczęstszej, późnej postaci choroby kluczową rolę odgrywa gen APOE (Apolipoproteina E). Wyróżnia się trzy główne izoformy: E2, E3 i E4.

• Allele APOE E4 istotnie zwiększają ryzyko zachorowania. Obecność jednej kopii wiąże się z około 3-krotnym wzrostem ryzyka, natomiast dwóch kopii – nawet 10–15-krotnym.
• Allele APOE E2 mają działanie ochronne i wiążą się z niższym ryzykiem rozwoju choroby.
• APOE E3 uznawany jest za wariant neutralny.

Warto podkreślić, że wariant APOE E4 nie jest genem determinującym – zwiększa ryzyko, ale nie oznacza pewnego zachorowania. Mechanizm jego działania wiąże się m.in. z zaburzoną eliminacją β-amyloidu i nasileniem procesów zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Inne geny ryzyka

Badania asocjacyjne całego genomu (GWAS) wskazują również na udział innych wariantów genetycznych, takich jak:

• TREM2 – związany z regulacją odpowiedzi mikrogleju i procesów zapalnych,
• SORL1 – wpływający na transport i przetwarzanie białka APP,
• GRN – związany z neurodegeneracją i odpowiedzią zapalną.

Ich obecność zwykle nie determinuje choroby, ale modyfikuje jej ryzyko oraz przebieg kliniczny.

Dziedziczenie i znaczenie wywiadu rodzinnego

W praktyce klinicznej szczególne znaczenie ma wywiad rodzinny. Obecność choroby Alzheimera u jednego z rodziców zwiększa ryzyko zachorowania u dziecka około 4–10-krotnie, w zależności od wieku zachorowania i obciążenia genetycznego.

W przypadkach podejrzenia postaci rodzinnej – zwłaszcza gdy objawy wystąpiły przed 55.–60. rokiem życia – rozważa się wykonanie badań genetycznych (np. metodą NGS) w celu identyfikacji mutacji w genach PSEN1, PSEN2 lub APP. Decyzja ta powinna być jednak poprzedzona poradnictwem genetycznym, ze względu na poważne implikacje psychologiczne i rodzinne.

Czynniki naczyniowe i metaboliczne: rola komponentu modyfikowalnego

Współczesne dane epidemiologiczne wskazują, że choroba Alzheimera rzadko jest „czystą” patologią neurodegeneracyjną. W wielu przypadkach współistnieją:

• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• dyslipidemia,
• otyłość,
• palenie tytoniu,
• brak aktywności fizycznej.

Lancet Commission (2024) wskazuje 14 czynników ryzyka demencji, których modyfikacja może potencjalnie ograniczyć liczbę przypadków w populacji. Obejmują one m.in. nadciśnienie, ubytek słuchu, depresję, izolację społeczną, nadużywanie alkoholu, zanieczyszczenie powietrza oraz wysoki LDL. W praktyce klinicznej oznacza to, że kontrola czynników naczyniowych:

• może opóźniać wystąpienie objawów,
• może spowalniać progresję,
• jest integralnym elementem postępowania terapeutycznego.

Rezerwa poznawcza i podatność mózgu

Nie wszystkie osoby z podobnym obciążeniem biologicznym rozwijają objawy w tym samym czasie. Pojęcie rezerwy poznawczej tłumaczy, dlaczego wyższy poziom wykształcenia, aktywność intelektualna i społeczna mogą opóźniać kliniczną manifestację choroby. Z perspektywy patofizjologicznej:

• ta sama ilość patologii może dawać różny obraz kliniczny,
• próg objawowy zależy od wydolności sieci neuronalnych,
• czynniki środowiskowe modulują ekspresję procesu neurodegeneracyjnego.

Model zintegrowany: wieloczynnikowa natura choroby

Obecne rozumienie choroby Alzheimera zakłada model zintegrowany:

1. Inicjacja zmian amyloidowych.
2. Rozwój patologii tau.
3. Neurodegeneracja i utrata synaps.
4. Nakładanie się czynników naczyniowych i metabolicznych.
5. Modyfikacja obrazu klinicznego przez rezerwę poznawczą.

Taki model tłumaczy zarówno heterogeniczność kliniczną, jak i zróżnicowaną dynamikę progresji.

Przebieg choroby Alzheimera

Choroba Alzheimera rozwija się stopniowo w czasie i obejmuje kolejne etapy narastających deficytów poznawczych i funkcjonalnych, co jest związane z postępującą degeneracją struktur mózgowych. W literaturze klinicznej i opisach neuropatologicznych wyróżnia się zasadniczo cztery główne fazy przebiegu klinicznego, które odzwierciedlają dynamiczny wzorzec uszkodzeń funkcjonalnych i poznawczych.

1. Etap przedkliniczny (predemencja)

W tej fazie zmiany neuropatologiczne (np. odkładanie β-amyloidu, wczesne zaburzenia tau) mogą już zachodzić, ale pacjent nie wykazuje uchwytnych objawów klinicznych. Pamięć i funkcje poznawcze pozostają względnie nienaruszone i często nie są zauważalne nawet przy badaniach przesiewowych. Zaburzenia mogą być widoczne dopiero w szczegółowych testach neuropsychologicznych lub biomarkerach, zanim pojawią się jawne deficyty.

2. Wczesne zaburzenia poznawcze

Ten etap charakteryzuje się pierwszymi klinicznymi oznakami pogorszenia pamięci głównie dotyczącego pamięci krótkotrwałej i epizodycznej. Pacjenci mogą zapominać niedawne wydarzenia, powtarzać te same pytania lub mieć trudności z przypomnieniem sobie ważnych informacji, choć ich codzienne funkcjonowanie pozostaje w dużej mierze nienaruszone.

W tej fazie często pojawiają się również subtelne zmiany w zachowaniu, nastroju lub funkcjach wykonawczych, które nie zawsze są łatwe do odróżnienia od zwykłych oznak starzenia.

3. Otępienie umiarkowane

W miarę progresji choroby dochodzi do narastania deficytów pamięci, a także do większego upośledzenia myślenia abstrakcyjnego, orientacji, mowy i zdolności rozwiązywania problemów. Pacjenci zaczynają mieć trudności z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak zarządzanie finansami, zakupy czy organizacja dnia. Zaburzenia poznawcze stają się wyraźne zarówno dla pacjenta, jak i otoczenia. Mogą również pojawić się objawy behawioralne i psychologiczne (apatia, lęk, drażliwość).

4. Etap zaawansowany

W zaawansowanej fazie choroby deficyty poznawcze są głębokie, a pacjent traci zdolność samodzielnego funkcjonowania. W tej fazie często obserwuje się:

• znaczną utratę pamięci długotrwałej,
• brak orientacji w czasie i przestrzeni,
• niezwykle ograniczoną komunikację werbalną,
• całkowitą zależność od opiekunów w podstawowych czynnościach życiowych.

Stopniowa degradacja funkcji mózgu prowadzi do utraty kontroli nad funkcjami fizjologicznymi i jest ostatecznie przyczyną zgonu pacjenta.

Diagnostyka choroby Alzheimera: od podejrzenia do potwierdzenia biologicznego

Diagnostyka choroby Alzheimera przeszła w ostatnich latach istotną ewolucję. O ile jeszcze dekadę temu rozpoznanie miało w dużej mierze charakter kliniczny i było stawiane na etapie otępienia, o tyle obecnie – w dobie terapii modyfikujących przebieg choroby – kluczowe znaczenie ma wczesna identyfikacja pacjentów oraz potwierdzenie biologiczne patologii alzheimerowskiej. Z perspektywy systemowej oznacza to przejście od modelu „rozpoznanie po wykluczeniu innych przyczyn” do modelu etapowego:

1. podejrzenie kliniczne,
2. potwierdzenie zespołu poznawczego,
3. diagnostyka różnicowa,
4. w wybranych przypadkach – potwierdzenie biologiczne (amyloid/tau).

Etap pierwszy: podejrzenie kliniczne w POZ i opiece specjalistycznej

Proces diagnostyczny najczęściej rozpoczyna się od niespecyficznych skarg pacjenta lub jego rodziny: zaburzeń pamięci, dezorganizacji, zmiany zachowania. Kluczowe znaczenie ma:

• wywiad z pacjentem i opiekunem,
• określenie dynamiki objawów (typowa dla AD powolna, progresywna ewolucja),
• ocena wpływu deficytów na funkcjonowanie w IADL i ADL,
• analiza chorób współistniejących i przyjmowanych leków.

Na tym etapie istotne jest różnicowanie z:

• depresją (tzw. pseudodemencja),
• zaburzeniami metabolicznymi,
• działaniem niepożądanym leków,
• otępieniem naczyniowym lub innymi neurodegeneracjami.

W praktyce klinicznej niedoszacowanie tego etapu jest jedną z przyczyn opóźnionego rozpoznania w Polsce.

Ocena funkcji poznawczych: przesiew i pogłębiona diagnostyka

Po wstępnym podejrzeniu wykonuje się testy przesiewowe, takie jak:

• MMSE,
• MoCA.

Należy jednak podkreślić, że testy przesiewowe mają ograniczoną czułość w wykrywaniu wczesnego stadium (MCI). Dlatego w przypadku wątpliwości lub rozbieżności między wywiadem a wynikiem przesiewowym wskazana jest pełna ocena neuropsychologiczna, obejmująca analizę:

• pamięci epizodycznej,
• funkcji wykonawczych,
• uwagi,
• języka,
• funkcji wzrokowo-przestrzennych.

Profil deficytów może sugerować chorobę Alzheimera (dominujące zaburzenia pamięci epizodycznej z szybkim zapominaniem) lub wskazywać na wariant atypowy.

Badania laboratoryjne i obrazowe: wykluczenie i wsparcie rozpoznania

Standardem pozostaje diagnostyka w kierunku przyczyn odwracalnych zaburzeń poznawczych (np. zaburzenia tarczycy, niedobory witaminowe, zaburzenia metaboliczne – zgodnie z aktualnymi standardami lokalnymi). W badaniach obrazowych:

• MRI mózgu jest preferowane – umożliwia ocenę zaniku hipokampa, zmian naczyniowych, wykluczenie guzów lub wodogłowia,
• TK stosuje się, gdy MRI jest niedostępne lub przeciwwskazane.

Zanik struktur przyśrodkowych płata skroniowego (szczególnie hipokampa) wspiera rozpoznanie, ale nie jest swoisty dla AD.

Biomarkery: od modelu AT(N) do praktyki klinicznej

Nowoczesna diagnostyka biologiczna opiera się na modelu AT(N), który klasyfikuje markery patologii amyloidowej, tau i neurodegeneracji.

Biomarkery płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR):

• obniżone Aβ42 lub zmniejszony stosunek Aβ42/40,
• podwyższone p-tau,
• podwyższone t-tau.

PET amyloidowy i PET tau:

• umożliwiają bezpośrednią wizualizację patologii.

Biomarkery te mają kluczowe znaczenie przy:

• diagnostyce wczesnego stadium,
• różnicowaniu z innymi otępieniami,
• kwalifikacji do terapii antyamyloidowych.

Biomarkery krwi (blood-based biomarkers, BBM)

W 2025 r. Alzheimer’s Association opublikowało wytyczne dotyczące zastosowania biomarkerów krwi w praktyce klinicznej. Dokument wskazuje parametry jakościowe, jakie powinny spełniać testy, aby mogły być stosowane jako:

• narzędzie wstępnej selekcji (triage),
• alternatywa dla PET/PMR w wybranych warunkach specjalistycznych.

Wprowadzenie BBM może znacząco zmienić ścieżkę diagnostyczną, skracając czas od podejrzenia klinicznego do potwierdzenia biologicznego, co ma bezpośrednie znaczenie dla kwalifikacji do leczenia modyfikującego przebieg choroby.

Diagnostyka a kwalifikacja do terapii modyfikującej przebieg choroby

Rejestracja przeciwciał antyamyloidowych w USA i UE (m.in. lecanemab, donanemab) wprowadziła nową kategorię pacjentów: osoby z wczesnym stadium objawowym i potwierdzoną patologią amyloidową. W praktyce oznacza to, że:

• potwierdzenie biologiczne przestaje być wyłącznie elementem badań naukowych,
• staje się warunkiem kwalifikacji terapeutycznej,
• wymaga infrastruktury monitorowania bezpieczeństwa (MRI w kierunku ARIA).

Wyzwania systemowe w Polsce

W polskich realiach diagnostyka biologiczna jest nadal ograniczona dostępnością i finansowaniem. W konsekwencji:

• wielu pacjentów rozpoznawanych jest dopiero w stadium otępienia,
• dostęp do biomarkerów jest nierównomierny,
• brak ustandaryzowanej ścieżki może opóźniać kwalifikację do leczenia.

W świetle rosnącej liczby chorych (dane WHO, ADI, NFZ) budowa spójnych ścieżek diagnostycznych staje się jednym z kluczowych wyzwań systemowych.

Leczenie choroby Alzheimera

Leczenie choroby Alzheimera przeszło w ostatnich latach wyraźną transformację. Przez dekady możliwości terapeutyczne ograniczały się głównie do farmakoterapii objawowej i postępowania niefarmakologicznego. Obecnie, wraz z rejestracją przeciwciał antyamyloidowych w USA i Unii Europejskiej, leczenie obejmuje również interwencje modyfikujące przebieg choroby – przeznaczone jednak dla ściśle określonej populacji pacjentów we wczesnym stadium. W praktyce klinicznej leczenie powinno być planowane wielotorowo i obejmować:

1. Farmakoterapię objawową.
2. Leczenie modyfikujące przebieg choroby (w wybranych przypadkach).
3. Leczenie objawów neuropsychiatrycznych.
4. Interwencje niefarmakologiczne i wsparcie opiekunów.
5. Kontrolę czynników naczyniowo-metabolicznych.

Leczenie objawowe: standard opieki klinicznej

Farmakoterapia objawowa pozostaje podstawą leczenia w większości przypadków choroby Alzheimera.

Inhibitory acetylocholinesterazy (IAChE)

• donepezil,
• rywastygmina,
• galantamina.

Mechanizm działania polega na zwiększeniu dostępności acetylocholiny w synapsach, co częściowo kompensuje deficyt cholinergiczny charakterystyczny dla AD.

Zastosowanie:

• łagodne i umiarkowane stadium choroby,
• w niektórych przypadkach kontynuacja w stadium zaawansowanym (indywidualna ocena korzyści).

Efekty kliniczne:

• stabilizacja funkcji poznawczych w krótkiej i średniej perspektywie,
• umiarkowany wpływ na funkcjonowanie i zachowanie.

Przy czym należy pamiętać o działaniach niepożądanych (bradykardia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, utrata masy ciała), które mogą ograniczać tolerancję leczenia, zwłaszcza u pacjentów geriatrycznych.

Memantyna

Antagonista receptora NMDA, stosowany w umiarkowanym i cięższym stadium choroby.

Efekty:

• poprawa lub stabilizacja funkcji poznawczych,
• korzystny wpływ na objawy behawioralne,
• możliwość terapii skojarzonej z IAChE.

Farmakoterapia objawowa nie wpływa na proces neurodegeneracyjny, jednak ma istotne znaczenie funkcjonalne i jakości życia pacjentów oraz opiekunów.

Leczenie modyfikujące przebieg choroby: przeciwciała antyamyloidowe

Rozwój terapii ukierunkowanych na β-amyloid stanowi najważniejszą zmianę w leczeniu choroby Alzheimera od dekad. Leki te wykazują zdolność do redukcji złogów amyloidowych i spowalniania progresji klinicznej w stadium wczesnym.

Lecanemab (Leqembi)

Lecanemab uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w Unii Europejskiej w 2025 r. (EMA). Wskazanie obejmuje dorosłych pacjentów z wczesnym stadium objawowym choroby Alzheimera (MCI lub łagodne otępienie) z potwierdzoną patologią amyloidową.

Badania kliniczne wykazały:

• redukcję obciążenia amyloidem w mózgu,
• statystycznie istotne spowolnienie progresji poznawczej w porównaniu z placebo.

Donanemab (Kisunla)

Donanemab został zatwierdzony przez FDA w 2024 r., a następnie dopuszczony do obrotu w UE (EMA). Podobnie jak lecanemab, donanemab jest przeznaczony dla pacjentów we wczesnym stadium i wymaga potwierdzenia biologicznego patologii amyloidowej.

Bezpieczeństwo i kwalifikacja

Najistotniejszym działaniem niepożądanym tej klasy leków jest ARIA (amyloid-related imaging abnormalities), obejmujące:

• obrzęk mózgu (ARIA-E),
• mikrokrwawienia (ARIA-H).

W związku z tym konieczne jest:

• monitorowanie MRI,
• staranna kwalifikacja pacjentów,
• ocena czynników ryzyka (m.in. genotyp APOE ε4).

Z klinicznego punktu widzenia leczenie to:

• nie odwraca istniejących deficytów,
• spowalnia tempo progresji,
• wymaga infrastruktury diagnostycznej i monitorującej.

Leczenie objawów neuropsychiatrycznych (BPSD)

Objawy behawioralne i psychologiczne demencji są częstą przyczyną pogorszenia jakości życia i hospitalizacji. Postępowanie obejmuje:

1. Interwencje niefarmakologiczne jako pierwszą linię.
2. Farmakoterapię w przypadku nasilonych objawów (ostrożnie, krótkoterminowo).

Leki przeciwpsychotyczne zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i udarów, dlatego powinny być stosowane z rozwagą i po wyczerpaniu innych opcji.

Interwencje niefarmakologiczne i kompleksowa opieka

Skuteczne leczenie choroby Alzheimera nie może ograniczać się tylko do farmakoterapii. Kluczowe są:

• stymulacja poznawcza,
• aktywność fizyczna,
• rehabilitacja,
• adaptacja środowiska domowego,
• edukacja i wsparcie opiekunów,
• planowanie opieki długoterminowej.

W kontekście rosnącej liczby chorych (WHO, ADI) oraz danych NFZ w Polsce, rozwój opieki koordynowanej jest jednym z kluczowych wyzwań systemowych.

Leczenie a profilaktyka wtórna

Lancet Commission (2024) podkreśla, że modyfikacja czynników ryzyka – takich jak nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, depresja, izolacja społeczna czy zanieczyszczenie powietrza – może ograniczać ryzyko demencji w populacji. W praktyce klinicznej oznacza to, że leczenie choroby Alzheimera powinno obejmować:

• intensywną kontrolę czynników sercowo-naczyniowych,
• promowanie aktywności fizycznej i społecznej,
• redukcję ryzyka upadków i hospitalizacji.

Leczenie choroby Alzheimera znajduje się obecnie w fazie przejściowej: od modelu wyłącznie objawowego do modelu łączącego interwencje biologiczne, farmakologiczne i systemowe. Wraz z rozwojem terapii modyfikujących przebieg choroby rośnie znaczenie wczesnej diagnostyki, standaryzacji kwalifikacji oraz budowy ścieżek monitorowania bezpieczeństwa – szczególnie w kontekście rosnącej populacji pacjentów w Polsce i na świecie.

Rokowanie i cele terapii: co realnie można osiągnąć

Rokowanie w chorobie Alzheimera jest złożone i zależy od wielu czynników, zarówno biologicznych, jak i związanych z jakością opieki. Choroba Alzheimera ma charakter postępujący i nieuleczalny, co oznacza, że celem terapii nie jest całkowite wyleczenie, lecz przede wszystkim spowolnienie progresji deficytów, zachowanie funkcji poznawczych i funkcjonalnych jak najdłużej oraz optymalizacja jakości życia pacjenta i jego opiekunów.

Ogólne ramy rokowania

Naturalnym przebiegiem choroby jest stopniowe pogarszanie się pamięci, funkcji poznawczych oraz zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Ostatecznie prowadzi to do utraty niezależności i potrzebny całodobowej opieki, a proces chorobowy jest zwykle długotrwały (często wiele lat).

Rokowanie jest trudne do precyzyjnego przewidzenia u konkretnego pacjenta ze względu na dużą zmienność przebiegu i wpływ czynników współistniejących (choroby sercowo-naczyniowe, depresja, inne schorzenia przewlekłe).

Cele terapeutyczne w praktyce klinicznej

W praktyce klinicznej cele terapii w chorobie Alzheimera obejmują:

1. Opóźnienie progresji objawów – szczególnie we wczesnym stadium poprzez terapię modyfikującą proces chorobowy (np. przeciwciała antyamyloidowe) oraz leczenie objawowe.
2. Utrzymanie funkcji poznawczych – poprzez farmakoterapię, stymulację poznawczą i interwencje niefarmakologiczne, co ma bezpośredni wpływ na zdolność samodzielnego funkcjonowania.
3. Redukcję objawów towarzyszących – neuropsychiatrycznych i behawioralnych, które często powodują najwięcej obciążeń opiekuńczych.
4. Poprawę jakości życia – zarówno pacjenta, jak i opiekunów, poprzez kompleksowe wsparcie psychospołeczne i edukację.
5. Kontrolę czynników ryzyka i chorób współistniejących – co może wpłynąć na wolniejsze narastanie deficytów.

Realistyczne efekty terapii

Ze względu na postępujący charakter choroby:

• Farmakoterapia objawowa może stabilizować funkcje poznawcze przez pewien czas i złagodzić niektóre objawy, jednak nie zatrzymuje procesu neurodegeneracyjnego.
• Terapie modyfikujące przebieg choroby (leki antyamyloidowe) wykazały spowolnienie progresji u pacjentów we wczesnym stadium, choć ich efekty są umiarkowane i wymagają dalszych badań oraz ścisłego monitorowania bezpieczeństwa.
• Interwencje niefarmakologiczne i kompleksowe wsparcie systemowe są kluczowe dla opóźnienia utraty funkcji funkcjonalnych i społecznych oraz zmniejszenia obciążenia opiekunów.

Kryteria oceny postępu i skuteczności terapii

Ocena skuteczności leczenia powinna opierać się na systematycznych pomiarach funkcji poznawczych (np. standaryzowane testy neuropsychologiczne), ocenie zdolności do wykonywania codziennych czynności, a także ocenie jakości życia i obciążenia opiekunów. Regularna ocena umożliwia dostosowanie strategii terapeutycznej i wsparcia w miarę progresji choroby.

Choroba Alzheimera pozostaje jednym z najpoważniejszych wyzwań neurologii i zdrowia publicznego: rośnie liczba pacjentów, a jednocześnie system opieki mierzy się z niedodiagnozowaniem i późnym rozpoznaniem. W perspektywie klinicznej kluczowe są dwie równoległe zmiany: po pierwsze – konsekwentne wdrażanie diagnostyki etapowej z rozważeniem biomarkerów tam, gdzie wpływa to na decyzje terapeutyczne; po drugie – rozwój leczenia modyfikującego przebieg choroby, które wymusza standaryzację kwalifikacji i monitorowania bezpieczeństwa. W praktyce oznacza to potrzebę budowania ścieżek opartych na dowodach, interdyscyplinarnej współpracy i jasnej komunikacji celów terapii z pacjentem oraz opiekunami.

Źródła:

• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
• https://www.alzint.org/about/dementia-facts-figures/dementia-statistics/
• https://www.alzint.org/u/World-Alzheimer-Report-2023.pdf
• https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-choroba-alzheimera-i-choroby-pokrewne
• https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/leqembi
• https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-treatment-adults-alzheimers-disease
• https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/kisunla
• https://health.ec.europa.eu/latest-updates/commission-authorises-medicine-treat-early-stages-alzheimers-disease-2025-09-25_en
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5958625/
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12306682/
• https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2824%2901296-0/abstract