W Stanach Zjednoczonych gwałtownie rosną wydatki refundacyjne na systemy ciągłego monitorowanie glikemii (CGM). Z najnowszego raportu Office of Inspector General (OIG) wynika, że Medicare płaci za sensory i materiały eksploatacyjne znacząco więcej, niż wynoszą koszty ich zakupu przez dostawców oraz ceny rynkowe. Różnice liczone są w setkach milionów dolarów, a dodatkowym problemem są błędne kody stosowane przy rozliczeniach. W efekcie Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) planuje korekty zasad refundacji.
Z tego artykułu dowiesz się…
- Jakie nadpłaty za sensory glukozy i materiały eksploatacyjne wykrył OIG.
- O ile % refundacje Medicare przekraczały realne koszty dostawców.
- Jakie działania zapowiedziało CMS, aby obniżyć stawki.
- Dlaczego błędne kody rozliczeń generowały dodatkowe nadpłaty.
Rosnące koszty Medicare związane z CGM
Systemy ciągłego monitorowania glukozy stały się w ostatnich latach standardem opieki diabetologicznej w USA. To urządzenia noszone na skórze, które mierzą poziom glukozy co kilka minut, pomagając pacjentom uniknąć zarówno hipoglikemii, jak i przewlekłej hiperglikemii prowadzącej do uszkodzenia narządów. Wydatki Medicare na CGM wzrosły z 109 mln dolarów w 2018 r. do 1,3 mld dolarów w 2023 r.
OIG sprawdził, czy publiczny płatnik płaci adekwatne stawki, porównując refundacje z kosztami nabycia, kosztami całkowitymi po stronie dostawców oraz cenami detalicznymi.
Nadpłaty: 69% powyżej kosztów zakupu
Analiza obejmująca okres lipiec 2022 – czerwiec 2023 wykazała, że Medicare płaciło znacznie powyżej realnych kosztów. Refundacje przewyższały koszty zakupu o 377 mln dolarów, czyli o 69%. Z kolei w zestawieniu z całkowitymi kosztami dostawców nadpłata sięgała 70 mln dolarów, co daje 8% w jednym roku.
Największy udział w tej różnicy stanowią materiały eksploatacyjne – to najczęściej rozliczany element terapii CGM. Tylko w tej kategorii Medicare zapłaciło o 359 mln dolarów więcej niż wynosiły koszty nabycia, a o 61 mln więcej niż szacowane koszty dostawców. W porównaniu z cenami detalicznymi nadpłaty wyniosły kolejne 290 mln dolarów w ciągu jednego roku.
Problem błędnych kodów i potencjalnych nadpłat
OIG ustalił także, że dostawcy otrzymali ok. 7 mln dolarów potencjalnych nadpłat wynikających z niewłaściwego kodowania. Chodzi o sytuacje, w których Medicare refundował sensory lub akcesoria według wyższej stawki, choć w rzeczywistości pacjent otrzymał produkt rozliczany niżej.
Rekomendacje i planowane działania CMS
OIG zalecił CMS obniżenie stawek refundacyjnych dla CGM i materiałów eksploatacyjnych. W lipcu 2025 r. – już w trakcie trwania przeglądu – CMS opublikowało projekt regulacji wskazujący, że wykorzystany zostanie program przetargowy oraz uprawnienia do ustalania stawek w trybie „inherent reasonableness”. Jak podkreślono w uzasadnieniu, ma to doprowadzić do redukcji stawek płaconych przez Medicare.
OIG oczekuje również działań prewencyjnych dotyczących błędnych kodów rozliczeniowych. Według inspektoratu właściwa kontrola pozwoliłaby uniknąć dalszych nadpłat i obniżyć koszty zarówno dla płatnika, jak i dla ubezpieczonych.
Co warto podkreślić do wszystkich rekomendacji OIG przychyliło się CMS.
Główne wnioski
- 377 mln dolarów – o tyle Medicare przepłaciło za CGM i akcesoria ponad koszty zakupu dostawców w latach 2022–2023.
- Nadpłaty za materiały eksploatacyjne były najwyższe: 359 mln dolarów ponad koszt zakupu i 290 mln dolarów ponad ceny detaliczne.
- Dostawcy uzyskali około 7 mln dolarów potencjalnych nadpłat związanych z niewłaściwymi kodami refundacyjnymi.
- CMS zapowiedziało wykorzystanie programu przetargowego i trybu inherent reasonableness w celu obniżenia stawek i ograniczenia nadpłat.
Źródło:
- https://oig.hhs.gov/reports/all/2025/medicare-payments-for-continuous-glucose-monitors-and-supplies-exceeded-supplier-costs-and-retail-market-prices-indicating-medicare-can-save-at-least-tens-of-millions-of-dollars-in-one-year/
