W III kwartale 2025 r. Terenowe Wydziały Kontroli NFZ przeprowadziły 550 kontroli i czynności sprawdzających, obejmując zarówno realizację umów, ordynację leków refundowanych, jak i poprawność rozliczeń aptecznych. Z opublikowanych danych wynika, że w trybie art. 61a ustawy zakończono 173 kontrole, z czego 98% wykazało uchybienia.
Z tego artykułu dowiesz się…
- Jakie nieprawidłowości najczęściej wykrywano w kontrolach NFZ w III kwartale 2025 r.
- Które obszary – szpitale, ordynacja refundowana czy apteki – wygenerowały najwyższe sankcje.
- Jakie jednostki TWK odpowiadały za największe korekty finansowe i czego dotyczyły.
- Jak wyglądała skala błędów i jaka część podmiotów uzyskała ocenę negatywną.
Najwięcej zastrzeżeń przy leczeniu szpitalnym
W omawianym okresie przeprowadzono 102 kontrole dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Najczęściej badano leczenie szpitalne (62 kontroli) oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (16 kontroli), co łącznie stanowiło 76% działań zakończonych w kwartale. Pojedyncze kontrole obejmowały kilka rodzajów świadczeń.
Łączne skutki finansowe kontroli świadczeń wyniosły 24 013 287 zł. Najwyższe sankcje nałożono po kontroli TWK XI w Gdańsku, gdzie zweryfikowano 159 świadczeń z grupy JGP F42 (duże zabiegi jamy brzusznej). W 158 przypadkach wykazano rozliczenie nieodpowiedniej grupy JGP oraz procedur ICD-9 i rozpoznań ICD-10 niepotwierdzonych dokumentacją. Sankcja wyniosła 896 519,16 zł.
Drugie najwyższe konsekwencje finansowe przypisano kontroli TWK X w Białymstoku. Kwestionowano 100 hospitalizacji w grupie JGP H55, wskazując, że w żadnym przypadku nie istniały przesłanki medyczne lub formalne do hospitalizacji. Podmiot ukarano kwotą 670 849,20 zł.
Wysokie sankcje odnotowano także w TWK I we Wrocławiu, gdzie kontrola SOR i neurologii wykazała braki kadrowe oraz nieprawidłową organizację transportu chorego w stanie zagrożenia życia. Sankcja wyniosła 537 470,94 zł.
Jakie błędy wykrywano najczęściej?
Lista powtarzających się nieprawidłowości obejmuje m.in.:
- błędne kwalifikowanie i rozliczanie świadczeń
- rozpoznania ICD-10 i procedury ICD-9 niespójne z dokumentacją
- niewłaściwą kwalifikację świadczeń finansowanych ryczałtem PSZ
- nieaktualne dane dotyczące personelu lub brak spełnienia wymogów kadrowych
- świadczenia udzielane poza terminem określonym w umowie
- wykazywanie świadczeń bez potwierdzenia ich realizacji
Najczęściej sankcjonowane uchybienia dotyczyły więc zarówno merytoryki dokumentacji, jak i organizacji pracy podmiotów.
Ordynacja refundowana: ponad 7,3 mln zł sankcji
W III kwartale 2025 r. przeprowadzono 18 kontroli dotyczących ordynacji leków refundowanych – po 9 u świadczeniodawców i u osób uprawnionych.
Łączne skutki finansowe wyniosły 7 373 141 zł. Najwyższe sankcje nałożono po kontroli TWK VIII w Opolu. Weryfikowano ordynację fentanylu w POZ, analizując 83 recepty dla 5 pacjentów. W 96,39% przypadków poziom odpłatności R zastosowano bez wskazań refundacyjnych, a dodatkowo część recept obejmowała ilości przekraczające 90 dni stosowania. Sankcja wyniosła 128 667,74 zł.
Znaczące uchybienia wykazał także TWK X w Białymstoku – dotyczyły ordynacji oksykodonu. Wszystkie ze 142 badanych recept dla 1 pacjenta wypisano niezgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi, co potwierdziła dokumentacja. Sankcja: 61 338,10 zł.
W Warszawie kontrolerzy TWK VII badali recepty pro auctore i pro familiae, w tym dotyczące dulaglutydu i semaglutydu. Spośród 148 recept, aż 69,59% wystawiono osobom niewchodzącym w katalog uprawnionych, a część recept nie spełniała wymogów refundacyjnych. Sankcja: 50 970,25 zł.
Najczęstsze błędy w ordynacji
Kontrolerzy regularnie identyfikowali:
- ordynację niezgodną ze wskazaniami refundacyjnymi z obwieszczeń MZ
- przepisywanie ilości przekraczających okres terapii wynikający z dawkowania
- recepty bez medycznego uzasadnienia odnotowanego w dokumentacji
Apteki i punkty apteczne: 1,85 mln zł sankcji
W III kwartale 2025 r. przeprowadzono 52 kontrole dotyczące realizacji umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę w aptekach i punktach aptecznych. Zweryfikowano 14 051 realizacji recept. Błędy stwierdzono w 10 761 realizacjach — 77% ogółu – a w 10 596 przypadkach ich realizacja skutkowała nienależną refundacją (75%). Średnio jedna kontrola obejmowała 270 realizacji.
Łączne skutki finansowe wyniosły 1 845 886 zł. Najwyższe sankcje nałożono po kontroli TWK XII w Katowicach, gdzie przeanalizowano 534 realizacje 463 recept. W 96,25% przypadków recepty zrealizowano przez personel bez wymaganych uprawnień – techników farmaceutycznych. Sankcja wyniosła 100 623,18 zł.
Istotne nieprawidłowości wykazał również TWK VII w Warszawie. W pierwszej kontroli zweryfikowano 572 realizacje 361 recept; 81,64% obejmowało wydanie leków zawierających substancje bardzo silnie działające przez osoby nieposiadające odpowiednich kwalifikacji (techników farmaceutycznych), a 81,82% recept nie powinno zostać sprawozdanych do NFZ. Sankcja: 73 157,80 zł.
W drugiej kontroli TWK VII oceniono 455 realizacji 375 recept. W 99,12% przypadków wydano substancje bardzo silnie działające przez personel bez uprawnień (techników farmaceutycznych). Sankcja wyniosła 60 195,84 zł.
Najczęstsze błędy w realizacji recept
Kontrolerzy najczęściej stwierdzali:
- przekazywanie błędnych danych statystycznych w komunikatach elektronicznych
- realizację recept przez osoby nieposiadające kwalifikacji do ich wykonywania
- wydawanie produktów w ilości niezgodnej z receptą lub przepisami
- błędne otaksowanie
Tylko 2% podmiotów bez uchybień
Spośród 173 kontroli prowadzonych na podstawie art. 61a:
- ocenę pozytywną otrzymały 4 podmioty
- ocenę pozytywną z nieprawidłowościami – 14
- ocenę negatywną – aż 155
Tym samym 98% ocenionych działań zawierało błędy. NFZ wskazuje, że potwierdza to skuteczność typowania do kontroli.
Główne wnioski
- 173 kontrole w trybie art. 61a zakończone w III kwartale 2025 r., z czego 98% ujawniło nieprawidłowości.
- Kontrole świadczeń skutkowały sankcjami na 24 mln zł, a ordynacji refundowanej – 7,37 mln zł.
- W aptekach zakwestionowano 75% realizacji recept, nakładając łącznie 1,85 mln zł sankcji.
- Tylko 2% skontrolowanych podmiotów uzyskało ocenę pozytywną bez uchybień.
Źródło:
- https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/kontrole-nfz/sprawozdanie-z-dzialalnosci-departamentu-kontroli-za-iii-kwartal-2025-r-,6444.html
